ANTIVENOM INDEX

Руководство по технике безопасности, методам работы с ядовитыми

змеями в зоопарковских условиях, профилактике и лечению укусов

Евро-Азиатская Региональная Ассоциация Зоологических

Парков и Аквариумов (Е А Р А З А)

1997 год

Д.Б. Васильев, С.В. Кудрявцев, О.В. Шумаков

Отдел герпетологии Московского зоопарка

ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение		3
I Змеиные яды, отравления ядами змей, методы первой помощи и лечение		4
1.Основные характеристики змеиных ядов, действие ядов змей на человеческий организм
2. Отравления ядами змей		11
	а/ настоящие аспиды (Elapidae) и австралийские аспиды (Hydrophiidae)	13
	б/ ямкоголовые гадюки	29
	в/ настоящие гадюки	41
	г/ ужеобразные	48
3. Методы первой помощи при укусах ядовитых змей		54
4. Лечение		56
II Методы работы с ядовитыми змеями		64
1. Безопасные методы фиксации ядовитых змей		64
2. Методы ручной фиксации ядовитых змей		64
III Правила техники безопасности при работе с ядовитыми змеями в зоопарках		65
1. Допуск к работе с ядовитыми змеями		65
2. Инструкция по технике безопасности при работе с ядовитыми змеями		66
3.Тактика действий сотрудников зоопарков в случаях укусов ядовитых змей		71
IY Списки ядовитых змей, содержащихся в коллекциях зоопарков бывшего СССР на 1.1.97 г.		73
Y Списки основных организаций производящих и реализующих сыворотки от укусов ядовитых змей мировой фауны, с учетом потребностей зоопарков бывшего СССР		78
YI Процедура импорта противозмеиных сывороток в Россию		80

ВВЕДЕНИЕ

Укусы ядовитых змей - безусловная реальность для любых зоопарков и иных организаций, содержащих их в неволе. По данным Международного Зоопарковского Ежегодника (International Zoo Yearbook, Vol. 15) за пятилетний период (1960-1965 гг.) среди 76 зоопарков, участников Американской Ассоциации Зоологических парков и Аквариумов (AAZPA), было зарегистрировано 42 змеиных укуса. Подавляющее большинство из них пришлось на небольшие частные зоопарки, практикующие различного рода просветительные программы или шоу с ядовитыми змеями для привлечения посетителей, и серпентарии, занимающиеся ядовзятием. К сожалению, подобного рода статистика среди зоопарков бывшего СССР и иных организаций, содержащих ядовитых змей, отсутствует. Однако, хорошо известные в зоопарках и экзотариумах ранее бывших Союзных Республик наиболее тяжелые случаи укусов ядовитых змей только за несколько последних лет (Bitis arietans, Bitis gabonica, Bothrops moojeni - в Тульском Зооэкзотариуме; Cerastes cerastes - в Московском зоопарке, Bitis gabonica - в Харьковском зоопарке; Trimeresurus stejnegeri - в Киевском зоопарке; Atheris nitshei - в Калужском Зооэкзотариуме; Naja oxiana - в Ленинградском зоопарке и др.) - не оставляют сомнений в актуальности проблемы. Острота ситуации в промышленных серпентариях однозначно еще выше. Безусловно, что с освоением наиболее современных и безопасных методов работы с ядовитыми змеями (см. далее), число укусов может быть существенно снижено, однако, учитывая необходимость ручных манипуляций с этими животными в целом ряде ситуаций (кратковременные ветеринарные обследования, лечебные и диагностические манипуляции и т.п.), исключить их полностью не представляется возможным. Данная, казалось бы чисто зоопарковская проблема, на самом деле выходит далеко за рамки зоопарков. А именно: даже при хорошо организованной консультационной службе по укусам ядовитых змей в США при AAPCC (The American Association of Poison Control Centers), вo многих случаях, пострадавшие обращаются за консультацией и практической помощью в близлежащие зоопарки. При этом необходимо учесть, что в США за год регистрируется около 7000 укусов ядовитых змей среди населения, а процент зарегистрированных укусов составляет 65-83 % от общего числа. В нашей стране, к сожалению, отсутсвует какая бы то ни было ассоциация подобного рода и аналогичная статистика. Однако, число обратившихся за консультацией по поводу укусов змей в Московский зоопарк только в 1996-1997 гг., также заставляет считать эту проблему у нас крайне актуальной. Проблема еще более обостряется практически полным отсутствием в стране антизмеиных сывороток, как отечественного производства, так и сколь бы то ни было налаженной системой снабжения аптек и медучереждений, зоопарков и серпентариев страны сыворотками зарубежного производства. Последнее обстоятельство, а именно доступность противозмеиных сывороток зарубежного производства, представляет отдельный интерес в связи с появлением на руках у любителей, особенно в последние годы в связи с расширением международной зооторговой сети, большого числа ядовитых экзотических змей. Так, по данным исследований только в Южной Калифорнии, в коллекциях легально содержится 1875 экз. экзотических ядовитых змей, ежегодно в США регистрируется от 4 до 13% укусов, вызванных экзотическими змеями. В зоопарке Бронкс (Bronx, New York) городскими клиниками ежегодно запрашивается сыворотка от 2-3 видов ядовитых экзотических змей на предмет лечения пострадавших частных лиц. В нашей стране статистика такого рода также отсутствует, однако, опираясь на личный опыт по Москве, можно с уверенностью сказать, что если ситуация в этом смысле по сравнению с США и отличается, то не в нашу пользу.

Проанализировав реально сложившуюся ситуацию, в США уже 15 лет назад начали ежегодно совместно ( AAZPA & AAPCC ) издавать ANTIVENOM INDEX - своего рода практическое руководство, посвященное всем основным аспектам настоящей проблемы. В нашей стране опыта выпуска подобного рода изданий до сих пор не было, несмотря на явную необходимость. Настоящее издание является первой попыткой обобщить все основные аспекты, связанные с неизбежной угрозой укусов ядовитых змей при практической работе с ними в зоопарках стран бывшего СССР,

I. ЗМЕИНЫЕ ЯДЫ, ОТРАВЛЕНИЯ ЯДАМИ ЗМЕЙ, МЕТОДЫ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЕ

1. ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ЗМЕИНЫХ ЯДОВ, ДЕЙСТВИЕ ЯДОВ ЗМЕЙ НА ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ ОРГАНИЗМ

Яды змей представляют собой сложную смесь протеиновых компонентов, составляющую 90-92% массы высушенного яда. Яд также содержит ионы различных металлов и неметаллов, минорных протеидных компонентов, органических фосфатов и других органических материалов непротеиновой природы. В нашу задачу не входит подробное описание компонентов яда, хотя многие токсические полипептиды, определяющие основной эффект отравления, выделены в очищенном виде и исследованы в экспериментах in vitro и in vivo. Мы постараемся лишь кратко охарактеризовать основные протеиновые компоненты яда, которые могут иметь значение в развитии клиники отравления и быть характерными для определенных систематических групп ядовитых змей.

Ферменты.

Описано более 26 ферментов из различных ядов змей. Это вещества белковой природы, имеющие сравнительно большие молекулярные массы, способные катализировать специфические биохимические реакции на живом субстрате. Представители любого из 5 семейств ядовитых змей имеют от 6 до 10 различных ферментов, причем их соотношение иногда уникально для определенных групп. Роль ферментов не выяснена до конца. Их общая «доля» в токсическом эффекте цельного змеиного яда очень невысока: менее 1% (при определении LD₅₀). Однако, в случае укуса эти вещества могут играть большую роль в распространении яда сами по себе, взаимодействуя с другими токсическими компонентами или реагируя с тканевым субстратом.

Протеолитические ферменты.

Протеазы, эндопептидазы, пептидазы, протеиназы. Эти вещества, действующие трипсиноподобно, описаны в литературе под разными названиями, часто являющимися синонимами. До 5 различных протеолитических ферментов может быть выделено из яда змеи одного вида. Молекулярная масса их 20.000-95.000. Наиболее богаты этими ферментами яды кроталид, несколько меньшие количества обнаружены в ядах гадюк. В ядах морских змей и аспидов протеазы практически отсутствуют. Механизм повреждения мышц и подкожной клетчатки отчасти связан с действием протеаз. «Геморрагический фактор», выделенный из ядов некоторых змей, не имеет протеазной природы.

Аргининэстераза.

Основной фермент из группы нехолинэстеразных гидролаз, найденная в ядах кроталид, виперид, некоторых морских змей и королевской кобры, Ophyophagus hannah (у других аспидов отсутствует). Высвобождение брадикинина и, возможно, свертывающая активность ядов, могут быть связана с присутствием этого фермента.

Коллагеназы.

Выделены из ядов виперид и кроталид.

Гиалуронидаза.

Выделена из многих ядов. Понижает вязкость соединительной ткани, гидролизуя гиалуроновую кислоту. Является «фактором распространения» яда в тканях и частично отвечает за развитие отека.

Фосфолипаза А.

Выделена более чем из 20 различных ядов змей, относящихся ко всем 5 семействам, включая колюбрид. Молекулярная масса 29.500-30.000. Только из яда индийской кобры (Naja naja) выделено 14 изоэнзимов, обладающих разными свойствами. Фосфолипаза А не является настолько высокотоксичной, как предполагалось в более ранней литературе. LD₅₀ для Naja nidricollis: 0.25-0.8 мг/кг; для Vipera ammodytes: 0.19-0.64 мг/кг; для Crotalus durissus: 0.54 мг/кг. То есть токсичность фосфолипазы оказывается ниже токсичности цельного яда. Щелочные фосфолипазы более токсичны, чем кислые. Очищенная фосфолипаза А из змеиных ядов вызывает деструктивные изменения в клетках центральной нервной системы, ответственна за высвобождение гистамина, кининов, серотонина, ацетилхолина и медленно реагирующей субстанции. На изолированном уздечково-диафрагмальном препарате очищенная фосфолипаза не вызывает мионеврального блока, то есть ее определяющая роль как «нейротоксического» агента достаточно спорная. Также сомнительна ее прямая функция в механизме развития гемолиза и гематурии. Гемморагический эффект, по-видимому, также непрямой и связан с высвобождением лизофосфатидаз.

Фосфолипаза В.

Выделена из ядов некоторых австралийских аспидов и является характерным для этой группы «гемолизином», отвечающим и за геморрагический эффект.

Фосфомоноэстераза.

Выделена из ядов многих ядовитых змей, исключая колюбрид. В одних ядах могут содержаться и кислая и щелочная фосфоэстеразы, в других - только один вид этого фермента.

Фосфодиэстераза.

По механизму действует как экзонуклеотидаза. Активна в отношении РНК, ДНК и производных арабинозы. Найдена в ядах змей всех 5 семейств. В ядах некоторых гремучников на долю этого фермента приходится до 5% из общей массы белка. При этом LD₅₀ составляет 3.08-3.48 мг/кг, то есть вызывает не более 2% общего токсического эффекта.

Ацетилхолинэстераза.

Катализирует гидролиз ацетилхолина. Широко распространена в ядах элапид и морских змей. Полностью отсутствует у кроталид и виперид. Масса фермента, выделенного из яда Bungarus fasciatus 130.000 или 126.000. По структуре отличается от сходных ферментов организма. По-видимому, не отвечает за курареподобное действие ядов аспидовых змей,

РНК-за.

Выделена из яда некоторых видов кобр. Масса фермента из яда Naja oxiana -15.900.

ДНК-за.

Выделена из яда Crotalus adomanteus в виде двух изоферментов с оптимумом PH 5 и 9.

5’-нуклеотидаза.

Наиболее активная фосфатаза в ядах всех змей. В ядах виперид и кроталид этот фермент содержится в больших количествах, чем в ядах элапид. Молекулярная масса фермента из яда Naja atra 10.000. Доля в общей токсичности яда невысока.

NAD-нуклеотидаза.

Выделена из 9 ядов среди 37 исследованных видов змей. Присутствует, например, в ядах Agkistrodon и Bungarus, отсутствует у Crotalus и Naja.

Оксидаза L-аминокислот.

Наиболее активный фермент из группы оксидаз аминокислот. Средняя молекулярная масса около 130.000. Определяет желтую окраску змеиных ядов. Обнаружена во всех исследованных ядах. Дает менее 1% общего токсического эффекта. На примере яда Vipera ammodytes доказана способность этого фермента вызывать некроз.

Лактатдегидрогеназа.

Обнаружена у 9 видов аспидовых змей, в том числе у Naja naja. Окисляет лактат до пировиноградной кислоты.

Токсические полипептиды.

Это вещества, как правило, низкой молекулярной массы, не обладающие ферментной активностью. Присутствуют в ядах всех змей и во многих случаях определяют общий токсический эффект действия яда. Серьезные деструктивные изменения тканей - также частично связаны с действием именно этих специфических токсинов, а не протеаз, как считалось ранее. Например, токсический пептид из яда Crotalus viridis helleri действует непосредственно на эндотелий капилляров, не обладая при этом ферментной активностью. Ферменты яда обычно не действуют на мембрану сосуда, а вызывают изменения эритроцитов, тромбоцитов и гемолиз. В последнее время стараются избегать грубого деления ядов змей на «нейротоксические», «гемотоксические», «кардиотоксические» и т.д., поскольку доминирующие симптомы отравления могут быть очень разными в близких систематических группах змей, что вызывает путаницу и может повлечь ошибку при лечении укуса (например, см. о ядах кобр рода Naja). Безусловно яды змей обладают комплексным действием на различные системы органов (прямым и непрямым), а не только, например, на нервную систему или красную кровь. Во многих случаях яд содержит несколько «основных» токсических полипептидов, определяющих клиническую картину отравления. С другой стороны, во многих случаях пептиды именно этого рода могут вызывать целый спектр патологических состояний в различных органах, действуя по одному механизму.

Для примера перечислим здесь патофизиологические реакции, связанные с действием «кардиотоксина» из яда китайской кобры, Naja atra:

n блок нейромускульной передачи

n блок аксонального проведения

n деполяризация мембраны

n антихолинэстеразная активность

n локальные тканевые реакции

n гемолиз

n контрактура скелетных мышц

n спазм гладких мышц

n остановка сердца

Токсические полипептиды выделены и охарактеризованы экспериментально из многих змеиных ядов. Обычно LD₅₀ таких компонентов выше, чем LD₅₀цельного яда. В некоторых случаях токсические компоненты могут зависеть от возраста змей, от экологических условий, от видовой или даже популяционной принадлежности змей. В таких случаях клиническая картина отравления при укусах змеями одного и того же вида может сильно варьировать.

Действие змеиных ядов на свертывающую систему крови.

Прокоагулянтная активность.

Отдельные компоненты ядов, обладающие сильным коагулирующим эффектом in vitro, выделены из ядов многих змей, относящихся ко всем 5 семействам, включая колюбрид. Однако, механизм действия таких прокоагулянтов сильно отличается и не всегда имеет систематическую «привязанность». Выявлено шесть участков в каскаде свертывания крови, на которые влияют змеиные яды. Большинство таких прокоагулянтов действуют как специфические протеазы, влияя (активируя) непосредственно на определенные факторы свертывания. В ядах в достаточном количестве могут содержаться протеазы «широкого спектра», обладающие неспецифическим действием на факторы свертывания и фибрин, и определяющие общее действие цельного яда, как коагулирующее, антикоагулирующее и фибринолитическое. Например, в одном и том же яде специфически действующие протеазы могут активировать факторы IX и X, вызывая коагуляцию, другие, неспецифические компоненты того же яда могут активировать фактор V, переводить плазминоген в плазмин, активировать фактор VIII и, тем самым, вызывать пролонгированный протеолитический эффект: приводящий в итоге к деградации фактора VIII и дефекту коагуляции. В таких случаях яд в высокой концентрации будет действовать как прокоагулянт, в более низкой - как сильный антикоагулянт.

Даже зная основные протеазные компоненты яда и их активность in vitro, сложно предсказать конечный эффект, который вызовет нативный яд при укусе. Совокупное действие яда может зависеть от вида, пола, возраста змеи и различаться у особей из отдельных популяций. Например, яд молодых Crotalus atrox обладает прямым фибриногенолитическим действием. В процессе роста змей фермент, способный сворачивать раствор фибриногена исчезает из яда. В связи с этим клиника отравления при укусах техасских гремучников разного размера сильно варьирует. Существуют и популяционные различия в действии ядов одного вида змей.

Большинство змеиных ядов, имеющих сильные прокоагулянты, действующие на фактор Х или тромбиноподобно, обладает параллельной фибринолитической активностью и вызывают in vivo антикоагулянтный эффект. Также некоторые яды могут иметь несколько компонентов, действующих по разному механизму, но в одном направлении. Например, яд Bothrops jararaca имеет в своем составе и активатор фактора Х, и тромбиноподобные ферменты.

Активатор фактора Х.

Ферменты этого типа, действующие как прокоагулянты, описаны из ядов Vipera russellii, Vipera aspis и некоторых других азиатских и африканских гадюк. В ядах кроталид такие ферменты содержатся в минимальных количествах. Исключение составаляют яды Crotalus viridis helleri и черной мамбы, Dendroaspis polylepis, содержание в которых ферментов данного типа весьма значительно.

Активатор фактора IX.

Выделен из яда Vipera russeli.

Активатор фактора V.

Выделен в очищенном виде из ядов V.russellii и V. aspis.

Прямой активатор протромбина.

Присутствует в ядах аспидовых змей, настоящих гадюк и колюбрид. Отсутствует в ядах кроталид. Типичный пример - влияние на кровь яда эфы, E.carinatus, который обладает тромбопластиноподобным действием. Однако, параллельное фибринолитическое действие яда определяет общий эффект отравления - как сильное нарушение коагуляции. У большинства змей фермент, переводящий протромбин в тромбин, относится к группе металлопротеаз. Физиологический активатор протромбина (фактор Xa) является сериновой протеазой, то есть отличается от других протеаз змеиных ядов.

Наиболее сильнодействующие ферменты этой группы выделены из яда австралийского тайпана, Oxyuranus scutellatus, яд которого in vitro переводит протромбин в тромбин с максимальной скоростью и в отсутствии любых других факторов свертывания. Сходный фермент, по-видимому, определяет токсический эффект при укусе бумсланга , Dispholidus typus.

Активатор протромбина, нуждающийся в факторе V.

Компонент яда тигровой змеи, N. scutatus, определяющий прокоагулянтную активность ее яда.

Тромбиноподобные ферменты.

Значительные количества таких ферментов содержатся в ядах кроталид и виперид, практически отсутствуют в ядах аспидов и морских змей. В экспериментах in vitro яды таких змей действуют как прокоагулянты, при нативном укусе in vivo общее действие яда вызывает антикоагулирующий эффект в связи с фибринолитическим действием. Выделены в чистом виде из ядов Crotalus adamanteus, Cr. h. horridus, Agkistrodon rhodostoma, A. c. contortrix, Deinagkistrodon acutus, Bothrops atrox, B. morajoensis, B. moojeni, Trimeresurus gramineus, T. okinavensis и Bitis gabonica. Относятся к группе сериновых эстераз. Не ингибируются ферментами, действующими на физиологический тромбин (гепарин, гирудин, тразилол). Использование ингибиторов тромбина в клинической практике при укусах такими змеями противопоказано. Фермент из яда B. gabonica, по-видимому, активирует также фактор XIII. Очищенные ферменты этой группы широко используются в медицинской практике (для терапии тромбин-дефицитных состояний, лечения тромбозов в комбинации с другими препаратами, лечения фибринозных осложнений посредством извлечения фибриногена с помощью яда и т.д., например, “Анкрод”), для извлечения некоторых факторов свертывания, для определения тромбинового времени, в тест-системах свертывания.

Антикоагулянтная активность ядов.

Практически не удается разделить яды на “прокоагулянты” и “антикоагулянты”. Как правило, имеются оба варианта, действующих параллельно; при этом клиническая картина может сильно варьировать.

Антикоагулянтную активность различных змеиных ядов можно условно разделить на 4 группы, в зависимости от механизма действия.

1) Ингибирование одного или нескольких факторов свертывания, или препятствие их активации другим фактором (“запирание” механизма коагуляции на уровне фактора или на уровне взаимодействия двух факторов). Такой механизм действия характерен для ядов некоторых кроталид. В чистом виде ферменты, работающие по этому типу, выделены и описаны из ядов Trimeresurus gramineus и Deinagkistrodon acutus. Фермент препятствует активации протромбина, “запирая” механизм его взаимодействия с другими факторами свертывания. При этом яд не вызывает деградации фибриногена, фибринолиза, инактивации тромбина и не оказывает влияние на взаимодействие тромбин-фибриноген. При лабораторных обследованиях в этом случае регистрируется увеличение времени свертывания цельной крови, увеличение одностадийного протромбинового времени.

2) Фибринолитическое или фибриногенолитическое действие яда, вследствие прямого влияния на фибрин или фибриноген. Таким свойством обладает большинство ядов, содержащих тромбин-подобные коагулянты. Такой яд характерен для гадюк. Выделен в чистом виде у Vipera russellii, V. aspis; предполагается для яда V.berus. Яд Bitis gabonica работает по такому механизму. Яд B. аrietans, помимо прямого действия, влияет на другие факторы и вызывает аггрегацию тромбоцитов.

3) Активация фибринолитического механизма с помощью прямого воздействия на плазминоген или на плазменные активаторы плазминогена. Яд Bitis nasicornis, в отличие от яда B. gabonica, воздействует непосредственно на плазминоген. Яд Echis coloratus и Cerastes cerastes, по-видимому, вызывают фибриногенолитический эффект, стимулируя плазменные факторы. Антикоагулянтный эффект ядов аспидов также не связан с прямым действием на фибриноген. Яд черношейной плюющей кобры, Naja nigricollis, влияет, по-видимому, на тромбопластин in vivo, но не вызывает сильных клинических сдвигов. Лишь при лабораторных исследованиях отмечают увеличение времени свертывания цельной крови, одностадийного протромбинового и тромбинового времени. По сравнению с ядами большинства других змей, яд африканских плюющих кобр обладает обратным антифибринолитическим действием, вызывая пролонгацию лизиса сгустка.

4) Действие фосфолипаз ядов некоторых аспидов на липиды, необходимые для нормальной коагуляции. Такой механизм известен для ядов африканских неплюющих кобр, ядов некоторых Micrurus. Яды африканских мамб вызывают деградацию тромбина и тромбопластина и связывание протромбина. Механизм этого действия не совсем ясен. По-видимому, кроме фосфолипазного действия, осуществляется протеазная активность в отношении других факторов свертывания.

В целом яды Crotalus, Bothrops и Agkistrodon обладают фибринолитическим действием, активируя плазминоген, яды аспидов - фибриногенолитическим. Яды гадюк, в основном, работают по двум параллельным механизмам, во-первых, действуя непосредственно на фибриноген своими тромбиноподобными ферментами и, во-вторых, активируя плазминоген. В таких случаях яды вызывают ДВС-синдром в крупных сосудах; дефибринацию, несвертывающуюся кровь и геморрагию на периферии.

2. ОТРАВЛЕНИЕ ЯДАМИ ЗМЕЙ

Укус ядовитой змеи, а в полевых условиях - любой змеи, вид которой не определен, может быть потенциально опасен для жизни и, во всяком случае, для здоровья человека. Клиническая картина отравления, ее тяжесть и прогноз могут быть неодинаковыми и зависят от ряда факторов:

1) Возраст, вес и общее состояние пациента.

2) Место укуса, глубина введения яда, количество укусов.

3) Количество введенного яда.

4) Вид змеи, ее пол, возраст и размеры.

5) Состояние желез и ядовитых зубов.

6) Индивидуальная чувствительность человека к яду.

7) Патогенная флора, присутствующая в ротовой полости змеи.

8) Время и способ оказания доврачебной помощи.

9) Качество профессиональной медицинской помощи.

10)Наличие специфической сыворотки.

Здесь нам хотелось бы особо выделить несколько аспектов, имеющих принципиальное значение при укусах змей, содержащихся в неволе:

1. Укусы без введения яда, так называемые, “сухие укусы” - реально существующий факт. Во многих случаях это связано с тем, что укус оказывается слишком поверхностным или влечет за собой только разрыв (расцарапывание) кожи, когда большая часть яда остается на поверхности. Иногда это связано с дефектом ядовитого аппарата, но в 40-60% случаев таких укусов с тем, что змеи, по непонятным причинам просто не вводят яд (произвольно). По мнению некоторых клиницистов, укусы при содержании змей в неволе несколько чаще оказываются неэффективными, чем укусы в природе. Для североамериканских кроталид “сухие” укусы составляют, по данным клиник США, около 20%. Настоящие гадюки более глубоко инъецируют яд, чем кроталиды. Процент “сухих” укусов для африканских Bitis около 15%. Для аспидовых змей, особенно настоящих кобр и американских коралловых аспидов, количество укусов, не вызывающих отравления или ограничивающихся локальными симптомами, может превышать 50%. Такой вполне реальный шанс “сухого” укуса необходимо учитывать, прежде чем применить “жесткие” методы первой помощи или серотерапию.

2. Люди, профессионально работающие с ядовитыми змеями, особенно имеющие в анамнезе 3-4 укуса или работавшие с сухими ядами, во многих случаях имеют повышенную индивидуальную чувствительность к змеиным ядам. В случае укуса такие сенсебилизированные пациенты могут оказаться в состоянии анафилактического шока уже через 2-10 минут после укуса. В этих случаях противошоковая терапия должна предшествовать любым другим формам оказания помощи при риске таких реакций. Индивидуальная чувствительность к яду, как правило, не соответствует гиперчувствительности к лошадиной сыворотке. “Ураганные” шоковые реакции при укусах крупными опасными змеями не исключают последующего применения сыворотки. В случае индивидуальной реакции на укусы мелких змей серотерапия обычно не требуется - достаточно противошоковых мер.

3. Змеи, содержащиеся в неволе, как правило, имеют обогащенную патогенную и субпатогенную флору в ротовой полости. Это повышает риск вторичного инфицирования ран при укусе и требует дополнительных мер при оказании первой помощи и последующей терапии.

а/ Отравление ядами аспидовых змей

При неэффективных укусах аспидов очень характерно отсутствие клиники, а также развитие только локальных и препаралитических симптомов несмотря на то, что в железах змей может содержаться несколько смертельных доз. Сравнительно низкая летальность при укусах аспидов по статистике в некоторых регионах, которую приводят разные авторы, вероятно связана с этим обстоятельством. В случае эффективного укуса клиника может развиваться с “ураганной” скоростью и плохо подавляться методами симптоматической терапии.

Рана в месте укуса, особенно при укусах в нижние конечности, может быть абсолютно незаметна. Это связано с небольшой длиной зубов многих, даже крупных аспидов. По данным госпиталя в Порт Морсби (Папуа-Новая Гвинея) только 12% пациентов, укушенных аспидами, имеют характерные двойные метки от максиллярных ядовитых зубов. Часто при “жевании”, которое характерно для многих аспидов, остается 16-18 следов от зубов небных, крыловидных костей и нижней челюсти. В случае “скользящего” укуса с расцарапыванием кожи шанс минимального отравления увеличивается. При укусах аспидами, имеющими мощные прокоагулянты в яде (особенно некоторыми австралийскими змеями) развивается пролонгированное кровотечение или истечение сукровицы из раны - важный симптом отравления.

Боль - непостоянный признак при укусах аспидов. Стабильно довольно сильная боль сверлящего характера отмечается только при укусах настоящих кобр рода Naja и австралийской змеи Hoplocephalus bungaroides.

Локальный отек - может быть существенным при укусах кобр, особенно плюющих африканских и материковой популяции азиатских плюющих кобр. При укусах австралийскими змеями отек обычно минимальный. Исключение составляют укусы австралийской ехидны Pseudechis australis и бунгаровидной змеи Hoplocephalus bungaroides, когда довольно значительный отек может сочетаться с экхимозом. При укусах кобр локальный отек, прогрессирующий в течение 30-60 минут после укуса, является четким симптомом эффективного отравления.

В среднем отек развивается через 2-3 часа и достигает максимума через 24-48 часов. При укусе в палец доходит до локтя, но в некоторых случаях он может распространиться на всю конечность и сохраняться в течение 18 дней.

Некроз - достаточно часто встречается при укусах настоящих кобр (в 20-43% случаев в зависимости от вида). Обычно область некроза становится явной на 5-6 день и может варьировать от минимальной до 600 см². Некроз охватывает только кожу и подкожную клетчатку, но может потребовать несколько месяцев до излечения. Хронические рецидивирующие обширные язвы могут потребовать ампутации конечности. Иногда некрозу предшествует образование кровянистых пузырей и экхимоз в области раны, как при укусах гадюк.

Препаралитические симптомы - их определение имеет важное диагностическое значение, поскольку введение сыворотки после проявления паралитических симптомов может не оказать эффекта. Часто отсутствуют при укусах кобр, мамб и некоторых австралийских змей. В норме начинают развиваться уже через 5-30 минут после укуса, но могут проявиться и через несколько часов.

Рвота - наиболее обычный симптом при укусах аспидов. Может быть однократной, но иногда принимает “профузный ” характер. Приступы тошноты могут начинаться через 5-10 минут.

Головная боль - возникает через несколько минут и может быть довольно сильной. Однако иногда бывает единственным симптомом после укуса.

Потеря сознания - может наблюдаться уже в первые 5 минут после укуса. Как правило, является следствием вазо-вагальной синкопы, то есть эмоциональной реакции на укус и может послужить причиной смерти. Необходимо дифференцировать это состояние от острой гипотензии, вызываемой прямым кардиотоксическим действием некоторых ядов. В таких случаях обычно наблюдаются конвульсивные движения и признаки, характерные для шока: резкая бледность, профузный холодный пот, исчезновение пульса на периферии. Ранние шоковые состояния описывают при укусах австралийских змей, некоторых настоящих кобр, мамб и ошейниковой кобры (Hemachatus haemachatus).

Абдоминальные боли - могут быть ранними и довольно сильными, остающимися в течение нескольких часов. Обычны при укусах крайтов, мамб и отравлениях ядами аспидов в Папуа-Новая Гвинея.

Лимфангит - болезненность и увеличение регионарных лимфоузлов может быть ранним симптомом при укусах змей, имеющих в яде мощные прокоагулянты, гемолизины или миотоксические факторы. Отмечается при укусах змей в Папуа-Новая Гвинея (до 60%), Австралии, укусах плюющих кобр и крайтов, иногда даже при отсутствии боли в месте укуса.

Кровохарканье, рвота с кровью и мелена отмечается при укусах австралийских аспидов и плюющих кобр. Обычно этому предшествует пролонгированное кровотечение из раны.

Изменение цвета мочи связано с гемоглобинурией, в некоторых случаях, с миоглобинурией. Характерный симптом при укусах змей рода Notechis и Austrelaps superbus. Гематурия может развиваться и при укусах других аспидов, но обычно не определяется визуально.

Другие “нейротоксические” симптомы - парестезия укушенной конечности, рта и других частей тела отмечается при укусах австралийских змей и крайтов. Изменение вкуса, частичная или полная потеря зрения наблюдается при укусах австралийских ехидн, тайпана, крайтов и азиатских кобр.

Сонливость - может быть первым нейротоксическим симптомом, иногда напоминает алкогольное опьянение. Особенно характерна при укусах кобр.

Паралитические симптомы - обычно проявляются после некоторого латентного периода. При укусах кобр и мамб - иногда очень короткого 15-60 минут), при укусах крайтов, коралловых и австралийских змей - более длинного (в среднем, 5.5 часа). Паралич обычно начинается с легкого птоза (иногда единственного паралитического симптома), затем постепенно развивается вялый паралич мышц, иннервируемых краниальными нервами. Затемненное зрение, двоение в глазах, затрудненное открывание рта, глотание, нарушение речи, дыхания, “теснота” в грудной клетке - типичные симптомы. На стадии затрудненного глотания и тяжести в грудной клетке клиника может развиваться лавинообразно вплоть до остановки дыхания и паралича конечностей. Ранний паралич языка (“носовой” голос, невозможность вытянуть язык) или глубокий птоз - симптомы тяжелого отравления.

При укусах австралийских змей обычно развивается тризм, при укусах кобр и мамб наоборот, отвисание нижней челюсти. На этой стадии профузная саливация и паралич языка могут вызвать обструкцию трахеи. При практически полном параличе межреберных мышц, диафрагма остается подвижной некоторое время, что позволяет, при использовании искусственной вентиляции легких мониторировать дыхание до 61 часа ( в случае укусов австралийскими аспидами). В среднем паралитические симптомы сохраняются в течение 2 дней (в норме пациент находится в сознании, но способность к движению сохраняют только кончики пальцев, углы рта и мышцы таза), затем постепенно исчезают в течение последующих 2-5 дней. В некоторых случаях, особенно после церебральной аноксии, полное восстановление двигательных функций происходит в течение 1-2 месяцев (особенно после укусов Notechis и Oxyuranus, возможно, в связи с миотоксическим действием яда).

Со стороны крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз( до 32.000 в мм³), увеличение СОЭ, нарушение коагуляции (при укусах многих австралийских змей), связанное с гипофибриногенемией; связанное с тромбоцитопенией - при укусах африканских плюющих кобр.

Острая почечная недостаточность - может развиваться на фоне гемоглобин- и миоглобинурии после укусов австралийских змей. Протеинурия часто отмечается при отравлениях ядами кобр и коралловых аспидов.

Острая сердечно-сосудистая недостаточность - в редких случаях может явиться причиной смерти еще до развития паралитических симптомов. Феномен связан с кардиотоксическим действием яда и отмечался при укусах Pseudechis, Notechis, Hemachatus, азиатских кобр, мамб и некоторых коралловых аспидов.

Micrurus. Американские коралловые аспиды.

Состав яда. Фосфолипаза А2, гиалуронидаза, L - аминоацидоксидаза, различные фосфатазы, ацетилхолинэстераза, постсинаптические нейротоксины, пресинаптический токсин (найден у M. corallinus), прямой литический фактор (M. nigrocinctus).

Данные по токсичности ядов некоторых коралловых аспидов

Вид	LD₅₀ (мг/кг)
M. surinamensis	0.41
M. lemniscatus	0.40
M. f. fulvius	0.73
M. alleni	0.98
M. spixii	0.82-1.21
M. frontalis	1.21-1.64
M. d. dumerilii	1.39

Действие яда. Яд практически всех видов обладает прямым курареподобным действием на черепно-мозговые нервы и непрямым - на головной мозг, вызывая характерную «нейротоксичную» клинику, заканчивающуюся прогрессирующей недостаточностью респираторной системы. Яды некоторых видов обладают выраженным прямым кардиотоксическим действием, вызывая в эксперименте резкое падение давления и уменьшение сердечного выброса, первичные по отношению к нейротоксическому эффекту. У некоторых пациентов при укусах M. f. fulvius отмечали шок, связанный с расстройствами сердечно-сосудистой системы. Яды различных видов обладают прямым и непрямым гемолитическим действием in vitro. Однако, серьезных нарушений свертываемости не наблюдается. При укусах M. fulvius и M. nigrocinctus возможна значительная гемоглобинурия.

Локальная боль, связанная, по-видимому, с миотоксическим действием отмечалась при укусах M. nigricinctus, M. surinamensis, M. frontalis и M. dumerilli. Локальные некрозы поверхностных и отчасти мышечных тканей могут являться осложнением при укусе этих видов.

Cимптомы отравления: следы укуса (один или несколько) обычно трудно обнаружить. Наличие царапин, как правило, говорит о поверхностном укусе и часто симптомы отравления отсутствуют. Боль может отмечаться сразу после укуса, но, как правило, не распространяется за пределы пораженной конечности (в случае укуса в руку может быть боль в грудной области). В течение 90 минут может развиться чувство слабости и онемения во всей пораженной конечности. Отек обычно не отмечают. Может пройти несколько часов до появления общих симптомов. Системные симптомы включают: сонливость, ощущение тревоги, потерю сознания, слабость, фасцикуляцию и тремор языка, дисфагию, повышенную саливацию, тошноту и рвоту, диспноэ, миоз и (редко) конвульсии. Симптомы сердечной недостаточности (нитевидный пульс, гипотензия, аритмия) и бульбарный паралич, приводящий к парезу, а затем параличом конечностей может развиться в течение 1.5-2 часов.

В случаях укусов M. eurixanthus отмечалась головная боль, нарушение аккомодации, фотофобия, абдоминальная боль и изменения походки.

Данные по количеству яда и летальным дозам некоторых коралловых аспидов

Вид	Максимальное количество яда в мг	Среднее количнство яда в мг	Летальная доза для человека в мг
Micruroides e. eurixanthus	6	0.12	6-8
M. alleni	-	3	3-5
M. corallinus	65	10-12	6-8
M. d. dumerilli	-	5-7	4-6
M. frontalis	62	10-12	5-7
M. fulvius	38	10-12	4-6
M. isozonus	-	9	5-7
M lemniscatus	27	8-10	5-7
M. mertensi	-	2	-
M. mipartitus	-	7	4-6
M. multifasciatus	-	12	5-7
M. nigrocinctus	20	7	4-6
M. pyrrhogryptus	80	8	8-10
M. spixii obscurus	131	41	24-26
M. surinamensis	160	56	18-20

Наиболее опасными могут считаться виды:

M. nigricinctus, M. surinamensis, M. lemniscatus, M. fulvius fulvius.

Dendroaspis. Африканские мамбы. 4 вида

Яды этих змей вызывают столь же быстрые реакции при укусе, как и у кобр, однако клиника значительно более серьезная. Часто препаралитические симптомы отсутствуют. Особенности строения верхней челюсти и необычно большая длина зубов позволяет этим змеям наносить легкий и быстрый укус, подобно гадюкам, причем практически в любой участок тела, включая лицо. Яды мамб сильно отличаются друг от друга антигенными свойствами. Моновалентная антисыворотка против яда каждого вида не является параспецифичной против яда другого. Особенно отличаются друг от друга яды D. polylepis и D. angusticeps.

Некоторые характеристики токсичности ядов мамб.

Вид	Среднее количество яда, полученное при однократном выдаивании (мг)	LD₅₀ (мг/кг)	Минимальная смертельная доза для взрослого человека (мг)
D. polylepis	100-140	0.28	7-10
D. viridis	100	0.5	15
D. jamesoni	100	0.68	15
D. angusticeps	60-95	1.3	20

Dendroaspis polylepis. Черная мамба.

Яд содержит пресинаптические и постсинаптические токсины, фосфолипазу, гиалуронидазу, фосфодиэстеразу, небольшое количество ацетилхолинэстеразы. В отличие от ядов других видов мамб, обладает выраженной прокоагулянтной активностью в высоких дозах, при более низких - сильный антикоагулянт, что связано с фибринолитической и антитромбопластиновой активностью. Обладает также прямым кардиотоксическим действием. При укусах в природе летальность близка к 100%. Укус настолько быстр, что жертва иногда не успевает понять, что она укушена. Длина бросков 1.5 - 2.5 метра, часто выше пояса человека. Способна нанести подряд несколько быстрых укусов. Является самой опасной змеей при содержании и работе. Случаи излечения после укуса рассматриваются скорее как исключение.

Клиника отравления. Боль и отек обычно минимальны. Крайне быстро развиваются паралитические симптомы: диспноэ, дисфагия и ощущение сдавления в горле. Нарушение речи, фасцикуляция и парез лицевых мышц следуют за развивающейся сонливостью. Более поздние симптомы - профузная саливация и респираторная недостаточность. Пульс может быть нормальным или учащенным. Давление вначале нормальное, но затем быстро падает до шокового уровня. При тяжелых отравлениях иногда в течение 2-5 минут. В редких случаях отмечают рвоту и птоз, а также почечную недостаточность.

В данном случае допускаются «жесткие» методы первой помощи (жгут, иссечение, отсасывание). Необходимо избегать применения любых препаратов, дающих седативный эффект.

Dendroaspis angusticeps. Узкоголовая мамба.

В яде помимо нейротоксических полипептидов содержится фосфодиэстераза, АТФ-аза, гиалуронидаза, оксидаза L-аминокислот. Практически отсутствует ацетилхолинэстераза и фосфолипаза, что отчасти объясняет сравнительно невысокую для этой группы змей токсичность.

Клиника отравления: Отмечают достаточно сильную боль сверлящего характера, в течение 60-90 минут развивается значительный (в сравнении с другими аспидами) отек, увеличение и болезненность регионарных подмышечных и подчелюстных лимфоузлов, крапивницу. Из препаралитических симптомов отмечают головокружение, тошноту, нитевидный пульс и галлюцинации. Из паралитических - онемение в горле, затрудненное глотание и дыхание. Описан случай укуса в лицо, закончившийся выздоровлением после только симптоматической терапии. Смертельные случаи, впрочем, также описаны.

Отравление ядами D. viridis и D. jamesoni напоминает отравление ядом черной мамбы, но с менее «ураганным» развитием симптомов.

Отравление ядами кобр. Naja.

Яды кобр очень разнообразны по своему составу, токсичности и антигенным свойствам. Как правило, яды кобр содержат нейротоксины постсинаптического действия, оксидазу L-аминокислот, фосфолипазу А2, ацетилхолинэстеразу, гиалуронидазу, а также, в некоторых случаях, кардиотоксические пептиды и факторы, ингибирующие коагуляцию. Последнее свойство связывают с опосредованным влиянием яда на конвертацию протромбина в тромбин, непрямой инактивацией фибриногена и прямым влиянием фосфолипазы на фактор IX.

В целом, при отравлении ядами неплюющих кобр быстро развиваются паралитические симптомы, иногда при отсутствии препаралитических. При укусах «плюющими» видами более характерны локальные симптомы, иногда затрудняющие дифференциацию от укусов гадюк. Некрозы и серьезные локальные повреждения характерны вообще для всей этой группы.

Данные по токсичности ядов некоторых неплюющих видов кобр

Вид	Среднее количество яда, полученное при однократном выдаивании (мг)	LD₅₀ (мг/кг)	Минимальная смертельная доза для взрослого человека (мг)
Naja haje	175-300	0.96	20-40
Naja melanoleuca	500	0.6	15-20
Naja nivea	150-200	0.35	10-15
Naja oxiana	150-300	0.5-1.0	20-30

Naja naja naja. Очковая (индийская, бенгальская) кобра.

Состав яда: кобротоксин, кардиотоксин, протеазы, ацетилхолинэстераза.

Среднее количество яда, получаемого при полном выдаивании желез 211 мг (в сухом виде).

LD₅₀ 0.45 мг/кг при интрацеломическом введении мышам.

Локальные симптомы: боль начинается через 10 минут, затем развивается локальный отек (обычно через 1-3 часа), достигая максимума через 24-48 часов. Стойкий симптом - потемнение тканей вокруг места укуса, с ежедневным усилением темного оттенка. Некрозы развиваются в 20% случаев, особенно при укусах в дистальную часть конечности или пальцы.

Общие симптомы: Наиболее ранний - сонливость - начинается через 15 минут - 5 часов (в среднем, через час). Затем развиваются затемнение зрения, птоз, тошнота и рвота (часто). Следующий этап развития клиники - парез лицевых мышц, глотки, языка, губ; судорожное дыхание, профузная саливация. Пациент не может повернуться на бок, двигать головой и нижней челюстью. Яд может вызвать конвульсии, что редко наблюдается при укусе кобр других видов, а также рвоту с кровью, мелену (через 30-60 минут после укуса). Полный паралич конечностей никогда не наблюдается, даже в агональном состоянии.

Иногда развивается клиника острой сердечно-сосудистой недостаточности, выражающаяся в профузном потоотделении, похолодании конечностей и гипотензии, причем эти симптомы могут быть даже более выражены, чем нейротоксические. Сходные симптомы, впрочем, может вызвать и ацидоз, связанный с респираторной недостаточностью. В условиях стационара рекомендуется контролировать РН крови и сердечную деятельность.

У людей, сенсибилизированных к яду кобр, нередко отмечают лихорадку и крапивницу.

Сыворотка.

Производства Индийской компании Haffkine Bio-Pharmaceutical Corporation Ltd.

Поливалентная: «Lyophilised polyvalent Anti-Snake-Venom Serum» Naja naja, Bungarus caeruleus, Vipera russeli, Echis carinatus.

Моновалентная «Indian Cobra Antivenom» Naja naja. 10 мл, лиофилизированная, срок хранения 5 лет, цена 5$.

Инициальная доза - 100 мг.

Примечание: При использовании сыворотки не рекомендуется введение кортикостероидов. Дыхательные стимуляторы были бесполезны в клинической практике.

Naja atra. Китайская (тайваньская) кобра

Состав яда: Помимо кобротоксина (полипептид постсинаптического действия), выделены также цитотоксин, ацетилхолинэстераза, r-глютамил транспептидаза, щелочная фосфатаза.

Среднее количество яда, вводимого при полноценном укусе 79.7 мг (в сухом виде).

LD₅₀=0.53 мг/кг для мышей при интрацеломическим введении.

Локальные симптомы отравления: потемнение раневой поверхности вокруг места укуса, покраснение и локальный отек (при укусе в дистальную часть конечности распространяется на 1/2-2/3 длины конечности). Практически во всех случаях развивается некроз поверхностных тканей и буллезное поражение. Восстановление некротизированных тканей может продолжаться в течение нескольких лет после укуса.

Общие симптомы: Наиболее ранние - ощущение «воспаления» в горле, чувство «дискомфорта» в грудной клетке. Затем могут проявляться: лихорадка, затрудненное глотание, паралич языка и гортани, чувство слабости в конечностях, тупые ноющие боли (иногда во всем теле), тризм (спазм жевательных мышц), миоз (сужение зрачка), птоз; далее - прогрессирующая респираторная недостаточность.

Сыворотка:

1. Моновалентная китайская 10 мл (1000 ед.), жидкая.

2. Бивалентная тайваньская: «Bivalent antivenin of Bungarus multicinctus & Naja naja atra». Лиофилизированная, срок годности 5 лет, цена 80$.

Начальная доза 2.000 - 4.000 ед.

Примечание: Отдельные особи, а также целые микропопуляции, особенно на юге ареала, способны выплевывать яд на расстояние до 2 м. Некоторые особи способны делать это только во время линьки. В Китае плюющие особи встречаются к югу от провинции Guizhou.

Кроме этого, комплекс плюющих кобр, населяющий материковую часть Юго-Восточной Азии, представлен, по-видимому, несколькими формами, не имеющими валидного статуса. При этом плюющие кобры, встречающиеся на севере Вьетнама, в Лаосе, по-видимому, в Камбодже, в северных и центральных провинциях Таиланда, формально относят к виду Naja atra, а в современных систематических обзорах - к форме Naja sf. atra (материковая плюющая кобра). Популяции, населяющие Южный Таиланд и северную Малайзию производители сывороток относят к виду Naja sputatrix (экваториальная плюющая кобра), что не соответствует действительности. В любом случае известен факт, что сыворотки против ядов плюющих и не плюющих кобр Юго-Восточной Азии видоспецифичны и не нейтрализуют яд змей другого вида.

Naja kaouthia. Моноклевая кобра.

Состав яда: длинные и короткие постсинаптические нейротоксины, кардиотоксин, цитотоксин.

Cреднее количество яда: 250 мг (в сухом виде)

LD₅₀ 0.62 мг/кг (мышам интраперитонеально)

Локальные симптомы: потемнение тканей вокруг места укуса, локальный отек. Некроз поверхностных тканей развивается в среднем за 13 часов, поражения 0.5-15 см, обычно включает только кожу и подкожную клетчатку, не затрагивая мышц. Укусы в фаланги пальцев могут привести к ампутации одного-нескольких пальцев. Некрозы регистрируются у 46% пациентов, обычно при глубоком укусе двумя зубами. Некрозы, по-видимому, развиваются быстрей при использовании интенсивной искусственной оксигенации . В отсутствии сыворотки местные поражения более серьезны. Как правило требуется хирургическая обработка раны и антибиотикотерапия. Риск глубокого некроза резко возрастает при нарушении венозного оттока при неправильной иммобилизации конечности или при наложении глубокого турникета.

Общие симптомы: Регистрируются только у 30% укушенных людей. Риск получения «полноценного» укуса сильно возрастает в сумеречное и ночное время. Наиболее ранние симптомы напоминают алкогольное опьянение, затем (иногда через 15-30 минут) развивается птоз с пальпебральной щелью менее 0.5 см. Дальнейшее развитие клиники: затрудненная речь, профузная саливация, дисфагия, миоз, дыхательный паралич и, в тяжелых случаях, вялый паралич конечностей (развивается в последнюю очередь). Иногда регистрируются рвота, головокружение, коллапс.

Сыворотка:

1. Таиландская моновалентная «Cobra antivenin Naja naja kaouthia» 10 мл, жидкая, срок годности 2 года; лиофилизированная, срок годности 5 лет. Цена 13.35$.

2. Бирманская моновалентная «Anti-Cobra Venom Serum» Naja kaouthia.

Бирманская бивалентная «Bivalent Venom Serum» Naja kaouthia, Vipera russeli 10мл, жидкая, срок годности 3 года (хранить при 4-10°С); лиофилизированная, срок годности 5 лет. Цена 28.5$.

Начальная доза 40-100 мл внутривенно, далее по 20-30 мл каждые 10-15 минут. Вводить после кожной пробы.

Примечание: При укусе крупной кобры смерть может наступить в течение 30 минут, поэтому для данного вида допускаются (обычно не рекомендуемые) меры первой помощи: 2 крестообразных разреза через следы укуса длиной 2.5 см, глубиной 0.5-1 см, с дальнейшим отсасыванием экстрактором. Наложение фабричного бандажа на всю поверхность конечности с давлением 55 мм Hg или глубокого турникета (до прекращения артериальной пульсации) на 5-10 см выше места укуса, с обязательным снятием на 15 секунд каждые 30 минут.

Плюющие кобры:

Это - 4 вида настоящих африканских кобр рода Naja, ошейниковая кобра (Hemachatus haemachatus) и 5 более или менее валидных азиатских видов, которые чаще всего производителями сывороток относятся к виду N. sputatrix.Способность «выплевывать яд» связана с расположением выходного отверстия канала на зубе и от конфигурации самого выходного отверстия (что определяет угол, под которым яд выбрасывается из зуба при нативном укусе или просто при сокращении мышц, участвующих в акте опорожнения ядовитой железы). В случае стойкого закрепления морфологических признаков, обеспечивающих механизм «плевка», у особей отдельных видов и популяций кобр (которые традиционно известны как плюющие) развивается характерное поведение, предшествующее «плевку»: поднятие тела в классической стойке, поднятие только головы, приоткрывание рта, акт броска и т.д. У разных видов поведение, дистанция выброса яда, «кучность» и другие параметры различаются. У многих азиатских видов (в отдельных популяциях или у отдельных особей) морфологическая конфигурация выходного отверстия ядовитого канала допускает «теоретическую возможность» плевка. Плюющие экземпляры описаны у таких видов, как Naja naja, Naja kaouthia и, особенно, Naja atra, а также многих популяций материковой части Юго-Восточной Азии (Вест-Индия, Бирма, Вьетнам, Камбоджа, Таиланд, Малайзия, Юго-Западный Китай, Лаос), которые не имеют валидного видового статуса или относятся формально к видам Naja siamensis или Naja sf. atra. Такие особи могут не иметь характерных поведенческих черт плюющих кобр, но разбрызгивать яд в виде разбитой струи (как из пульверизатора) во время броска, плеваться только во время линьки или при фиксации в руках. По различным данным, длина «плевка» достигает от 158 см до 5 метров (Warrell, 1976 для N. nigricollis). Реально опасное расстояние, позволяющее эффективно поразить глаза - около 2 метров. Для других неплюющих змей (Viperidae и Crotalidae) при случайном попадании яда в глаза отмечено выраженное снижение абсорбции, что объясняет отсутствие в данных случаях сколь бы то ни было серьезных признаков поражения конъюнктивы.

Клиника: При попадании яда в глаза практически немедленно ощущается боль. Обычно развивается конъюктивит средней тяжести, отек век, головная боль в течение нескольких часов. В некоторых случаях отмечают изъязвления роговицы, увеит и необратимую слепоту.

При укусах африканскими плюющими кобрами отмечают довольно сильную боль, часто немедленную, кровотечение из места укуса, локальный отек (который в течение нескольких часов может распространяться на всю область конечности), а также экхимоз. Могут формироваться волдыри и крупные буллезные пузыри, наполненные кровью. Некрозы также описаны.

«Гемотоксическая» клиника характерна при укусах африканских, материковых азиатских плюющих кобр Naja sputatrix и Naja sumatrana. При укусах филиппинских плюющих кобр Naja philippinensis и Naja samarensis клиника строго нейротоксическая, причем паралитические симптомы могут проявляться с «ураганной» скоростью.

Данные по токсичности некоторых видов плюющих кобр

Вид	Среднее количество яда, полученное при однократном выдаивании (мг)	LD₅₀ (мг/кг)	Минимальная смертельная доза для взрослого человека (мг)
Naja nigricollis	200-350	1.15	40-50
Hemachatus haemachatus	80-120	1.1-1.6	50-60
Naja philippinensis	100	0.345	15

По нашим собственным данным токсичность возрастает в ряду N. mossambica - N. nigricollis - N. pallida. Крупные экземпляры N. pallida способны дать при однократном выдаивании до 1100 мг яда (в сухом виде).

Изменения со стороны крови: лейкоцитоз, уменьшение гематокрита, тромбоцитопения, увеличение времени ретракции сгустка.

Общие симптомы отравления: тошнота, изредка рвота, сонливость, парестезия и слабость мышц, иногда выше пораженной части конечности. Выраженный неврологический синдром описывается реже, чем при укусах другими неплюющими видами настоящих кобр.

Лечение: Глаза немедленно промыть водой, затем как можно быстрее физраствором, 1.5% мазь (Neo-Cortef) трижды в день в течение нескольких дней. Обычно этого достаточно. Промывание сывороткой по-видимому не является необходимым, в случае если обработка глаз произведена незамедлительно.

При укусах: сыворотка должна вводиться (8-10 ед.) во всех случаях распространения отека. Инфузионная терапия (предпочтительно альбумин), иммобилизация конечности в функциональной позиции. При укусах этих видов, как правило, вводится недостаточное количество сыворотки.

Данные по токсичности ядов некоторых африканских аспидов:

Вид	Максимальное количество яда в сухом виде (мг)	LD₅₀ (мг/кг)
Pseudohaje goldii	25	0.15
Boulengerina annulata	?	0.15
Aspidelaps lubricus infuscatus	27-71	0.317
Aspidelaps scutatus	?	0.76
Elapsoidea sundevall	?	0.65

Клинические данные по отравлению ядами этих змей отсутствуют. Укусы таких видов, как Pseudohaje goldii и Boulengerina annulata могут быть смертельно опасными ввиду высокой токсичности их яда. Поливалентная сыворотка против ядов южноафриканских змей обладает слабой параспецифической активностью in vitro в отношении ядов Pseudahaje, Boulengerina и Aspidelaps.

Walterinnesia aegyptia. Пустынная кобра.

Состав яда: Содержит 3 постсинаптических нейротоксина, пресинаптические токсины и кардиотоксин отсутствуют. Выделены 3 различных фосфолипазы А, одна из которых обладает гемотоксической активностью, а также протеазы, оксидаза L-аминокислот, гиалуронидаза и слабый антикоагулянтный фактор. LD₅₀ - 0.285-0.48 мг/кг.

При укусах отмечают боль и довольно значительный отек. Паралитические симптомы отмечаются редко. Единственный зарегистрированный фатальный укус: молодая женщина из племени бедуинов погибла через 20 часов после укуса, не получив никакого лечения.

Лечение: Специфическая моновалентная сыворотка, выпущена в Израиле. Поливалентные сыворотки против ядов змей Северной Африки производства Pasteur (Франция) и Bahringwerke (Германия) обладают хорошей параспецифической активностью. Сообщалось о параспецифической активности Южноафриканской поливалентной сыворотки против яда Walterinnesia aegyptia in vitro.

Bungarus. Крайты.

Яд обладает выраженным нейротоксическим действием за счет постсинаптических токсинов (a-бунгаротоксины), а также токсинов пресинаптического действия (b-бунгаротоксины), отсутствующие у Bungarus fasciatus. Выраженная локальная боль, характерная для укусов кобр, по-видимому, связана с местным действием кардиотоксинов, отсутствующих у крайтов. Из яда B. fasciatus, однако, выделен кардиотоксин, не обнаруженный у других видов. Поэтому для B. fasciatus немедленная боль после укуса может указывать на эффективное отравление. Яды крайтов также содержат, по-видимому, некоторый токсический пептид, способный при попадании непосредственно в кровяное русло или при сильных отравлениях проходить гематоэнцефалический барьер и оказывать прямое токсической действие на головной мозг. В этом случае смерть может наступать быстро без характерного латентного периода и паралитических симптомов. В ядах также содержатся фосфолипаза А2, дипептидаза и ацетилхолинэстераза, одна из наиболее активных в ядах элапид.

Данные по токсичности ядов некоторых видов крайтов

Вид	Максимальное количество яда в сухом виде (мг)	LD₅₀ (мг/кг)
B. caeruleus	10	0.4
B. multicinctus	11	0.16
B. fasciatus	114	3.6

Клиника отравления: Немедленная боль практически отсутствует, иногда локальная боль развивается через 30-60 минут и носит сверлящий характер. При укусах B. fasciatus иногда отмечают незначительное вздутие и покраснение вокруг места укуса, а также ощущение онемения и легкое покалывание. В редких случаях развивается некроз.

Общие симптомы отравления обычно развиваются бурно, но, как правило, после некоторого латентного периода, обычно через 1-4 часа. Характерно отсутствие препаралитических симптомов. Обычно вслед за ощущением дискомфорта в грудной клетке сразу развивается картина бульбарного паралича: птоз, дисфагия, нарушение речи, затемнение зрения, потеря вкуса, затрудненное дыхание. При отравлении ядами крайтов характерны выраженные абдоминальные боли, обычно в эпигастральной области. Иногда боли распространяются по всему телу и носят мучительный схваткообразный характер.

Крайты считаются опасными в ночное и сумеречное время, в том числе и при содержании в неволе. Такие виды, как B. caeruleus и B. candidus обладают повышенной агрессивностью среди змей этой группы и могут быть опасными в любое время суток.

Ophiophagus hannah. Королевская кобра.

Яд обладает нейротоксическими и гемотоксическими свойствами. Гемморагическая активность яда исключительно высока по сравнению с ядами других элапид.

Количество яда - 101.9 мг

LD₅₀- 0.34 мг/кг, (мыши, интраперитонально).

По другим данным:

Количество: 321 мг

LD₅₀- 1.6 мг/кг (мыши, подкожно)

Клиника отравления: напоминает таковую при укусах настоящих кобр, но развивается более бурно. Иногда препаралитичесикие симптомы отсутствуют. Смерть может наступить в интервале 15 минут - 6 часов. Известны укусы, не вызывавшие общих симптомов отравления. Локальный отек при укусе королевской коброй может быть довольно значительным, однако развивается не за счет прямого геморрагического действия яда, а вследствие эндофармакологических процессов и активации ядом белков плазмы.

Хорошо упитанные, подвижные кобры могут делать неожиданно далекие броски, в том числе из укрытия и крайне опасны при содержании в неволе. В некоторых случаях требовалось более 100 доз специфической сыворотки для лечения отравления.

Австралийские и новогвинейские аспиды.

Яд по своему общему токсическому эффекту напоминает действие ядов морских змей и крайтов, однако сильно отличается от них по своему составу.

Нейротоксины пресинаптического действия содержатся практически во всех ядах австралийских элапид. Из яда некоторых видов выделено в чистом виде и охарактеризовано несколько токсинов с различными свойствами. Действие пресинаптических токсинов связано с фосфолипазной активностью. Они могут представлять одноцепочечный пептид (Notechis scutatus) или состоять из нескольких субъединиц (Oxyuranus scutellatus). Пресинаптические полипептиды обладают более медленным механизмом действия, но токсичнее, чем постсинаптические полипептиды. Последние встречаются не во всех ядах австралийских змей, а в ядах Acanthophis antarcticus и Austrelaps superbus присутствуют только постсинаптические токсины. Использование сыворотки лучше подавляет действие постсинаптических токсинов. При отравлении ядами Oxyuranus spp. и Pseudechis papuanus, содержащими сильные пресинаптические токсины, использование сыворотки практически не замедляет развитие паралитических симптомов, особенно при отсроченном введении.

Обычно яды, содержащие сильные пресинаптические токсины обладают также выраженным миотоксическим действием. Высвобождение миоглобина и креатинкиназы приводит при отсутствии лечения к острому тубулярному некрозу и развитию острой почечной недостаточности. Почечная недостаточность является второй по значимости причиной смерти при укусах австралийских элапид. Повышение уровня креатинкиназы в плазме крови может служить надежным показателем рабдомиолиза, даже при отсутствии выраженной миоглобинурии.

Яды многих австралийских змей обладают прямым или опосредованным действием на протромбин. Прямой активатор протромбина из яда Oxyuranus scutellatus действует примерно в 1000 раз сильнее, чем аналогичный из яда эфы. In vivo активация протромбина приводит к конвертации фибриногена в фибрин и дальнейшей его быстрой деградации. При этом в крови падает уровень фибриногена и возрастает концентрация продуктов деградации фибрина. Яды змей рода Pseudechis, особенно P. australis, содержат также дополнительные факторы, ингибирующие коагуляцию. В результате может развиваться клиническая картина коагулопатии: подкожные геморрагии, мелена, гематемезис, кровохарканье, пролонгированное кровотечение из раны и мест инъекций, а также удлинение времени свертывания цельной крови in vitro. В отличие от ядов других змей (кроталид, виперид), вызывающих дефибринацию крови, яды австралийских змей не обладают выраженным действием на сосудистые стенки и тромбоциты. Поэтому в клинической практике коагулопатии при отравлениях ядами австралийских аспидов не представляют столь серьезной проблемы, хотя, теоретически, в редких случаях интрацеребральная геморрагия может стать причиной смерти. Яд Pseudechis porphyriacus обладает наиболее сильным гемолитическим действием из ядов этой группы.

Яды австралийских змей не обладают прямым действием на сердечную мышцу, за исключением яда Pseudechis australis. Впрочем, сердечно-сосудистая недостаточность может развиваться вторично (включая шок) из-за нарушения вязкости крови, вызванного развитием ДВС-синдрома. Такие состояния описаны при отравлениях ядами Austrelaps superbus, Pseudonaja textilis, Notechis scutatus, Pseudechis porphyriacus и Oxyuranus spp.

Резкое падение давления также может наблюдаться, особенно при энергичных движениях укушенной конечностью. Обычно это состояние оказывается временным и только при укусах детей требует быстрого и массивного вливания сыворотки. Другие компоненты, характерные для ядов элапид, у австралийских змей содержатся в небольшом количестве. Из яда Notechis scutatus, например, выделены: фосфолипазы А и В, гиалуронидаза, стимулятор гладкой мускулатуры, ацетилхолинэстераза, пептидазы, лимфотоксический фактор, пуриновые соединения.

Некоторые данные по токсичности ядов австралийских и новогвинейских элапид.

Вид	Максимальное количество яда в сухом виде (мг)	LD₅₀ (мг/кг)
Oxyuranus microlepidotus	44.2	0.01
Oxyuranus scutellatus	120.0	0.064
Oxyuranus s. canni	200.0	0.02-0.064
Notechis ater niger	34.3	0.099
Notechis scutatus	35.0	0.118
Notechis ater humphreysi (Тасмания)	36.0	0.388
Pseudonaja textilis	4.7	0.040
Pseudonaja nuchalis	4.0	0.338
Pseudonaja affinis	5.7	0.560
Pseudechis australis	180.0	1.91
Pseudechis porphyriacus	35.0	2.53
Pseudechis guttatus	30.0	1.53
Pseudechis colletti	30.0	2.38 (в растворе)
Pseudechis papuanus	200.0	0.5-0.8
Acanthophis antarcticus	78.0	0.338
Acanthophis praelongus	49.5	?
Hoplocephalus stephensi	4.0	1.44
Austrelaps superbus	24.9	0.500
Tropidechis carinatus	6.0	1.09
Cryptophis nigrescens	8.0	2.67 (в растворе)

Исходя из 5 параметров, определяющих опасность укуса, наиболее ядовитые змеи Австралии могут быть расположены в некоторой системной очередности. Количество баллов, «присуждаемых» каждому виду зависит от следующих характеристик: токсичности яда; количества яда, вводимого при укусе; длины зубов; темперамента змеи; частоты укусов в природе.

Вид	Баллы
1. Oxyuranus scutellatus	21
2. Pseudechis australis	16
3. Acanthophis antarcticus	15
4. Pseudonaja textilis	14
5. Notechis scutatus	14
6. Oxyuranus microlepidotus	12
7. Pseudechis colletti	10
8. Pseudonaja nuchalis	10
9. Austrelaps superbus	10
10.Pseudechis porphyriacus	9
11.Pseudechis guttatus	8
12.Tropidechis carinatus	7
13.Pseudonaja affinis	6
14.Cryptophis nigrescens	6

Смерть при укусах австралийских аспидов наступает обычно не ранее, чем через сутки. Исключение представляют отравления ядами тайпанов и Pseudechis australis, когда при отсутствии сыворотки или отсроченном ее введении смерть может наступить в течение 4-12 часов.

Notechis scutatus. Òèãðîâàÿ çìåÿ.

Êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû: Ïðàêòè÷åñêè îòñóòñòâóþò ìåñòíûå ðåàêöèè, из-за чего â ряде случаев достаточно òðóäíî определить точное место укуса. ×àñòî äî ïîÿâëåíèÿ ïðåïàðàëèòè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ, ðàçâèâàþùèõñÿ â òå÷åíèå 15-30 ìèíóò (ëåãêîå ãîëîâîêðóæåíèå èëè ãîëîâíàÿ áîëü, ñëàáîñòü êîíå÷íîñòåé), ïàöèåíò íå óâåðåí, ÷òî ÿä áûë ââåäåí. Â òå÷åíèå ÷àñà ïîñëå óêóñà îòìå÷àþò ñëàáîñòü íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, íåáîëüøîå óâåëè÷åíèå è áîëåçíåííîñòü ðåãèîíàðíûõ ëèìôîóçëîâ è îíåìåíèå ïîðàæåííîé êîíå÷íîñòè. Çàòåì (îáû÷íî ÷åðåç 30-90 ìèíóò) áóðíî ðàçâèâàþòñÿ ÷åðòû áóëüáàðíîãî ïàðàëè÷à è ãåíåðàëèçîâàííûå áîëè: àáäîìèíàëüíàÿ áîëü, áîëè â îáëàñòè ìûøå÷íûõ ìàññ ïëå÷à è ñïèíû, áîëü â ãðóäíîé êëåòêå ïðè âäîõå, çàòðóäíåíèå ðå÷è, äûõàíèÿ, çàòåìíåíèå çðåíèÿ, íàðóøåíèå àêêîìîäàöèè, óìåðåííûé ïòîç è ïîñòåïåííî ðàçâèâàþùèéñÿ ïàðåç ñêåëåòíûõ ìûøö. Ïàðàëè÷ êðóïíûõ ìûøö îáû÷íî îòìå÷àåòñÿ ÷åðåç 6-8 ÷àñîâ ïîñëå óêóñà. Òàêæå îòìå÷àåòñÿ ðåçêîå óâåëè÷åíèå âðåìåíè ñâåðòûâàíèÿ öåëüíîé êðîâè, ïàäåíèå óðîâíÿ êàëüöèÿ â ñûâîðîòêå, ãåìàòóðèÿ è ìåëåíà, ñèëüíûå àáäîìèíàëüíûå áîëè, èíîãäà ìèîãëîáèíóðèÿ. Êîìà è ïðåêðàùåíèå ñàìîñòîÿòåëüíîãî äûõàíèÿ ðàçâèâàåòñÿ â òå÷åíèå 3-96 ÷àñîâ, â ñðåäíåì, çà 21 ÷àñ.

Ëå÷åíèå: Ñïåöèôè÷åñêàÿ ñûâîðîòêà âíóòðèâåííî. Èíèöèàëüíàÿ äîçà - 6.000 åä. (2 àìïóëû). Îòðàâëåíèÿ ñðåäíåé òÿæåñòè è òÿæåëûå îòðàâëåíèÿ òðåáóþò èíèöèàëüíûõ äîç 12-30.000 åä. Ïðèìåíåíèå ñûâîðîòêè ýôôåêòèâíî â òå÷åíèå 48 ÷àñîâ ïîñëå óêóñà. Íåîáõîäèìà èíòóáàöèÿ è ïðèìåíåíèå ñëþíîîòñîñà. Èíîãäà ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ òðàõåîòîìèÿ, ïðè îòñóòñòâèè âûðàæåííîé êîàãóëîïàòèè. Äëÿ ýòîãî íåîáõîäèìî êîíòðîëèðîâàòü âðåìÿ êðîâîòå÷åíèÿ, âðåìÿ ñâåðòûâàíèÿ öåëüíîé êðîâè è ïðîòðîìáèíîâîå âðåìÿ, ãåìàòîêðèò è óðîâåíü ôèáðèíîãåíà. Èíîãäà îòìå÷àþò èçìåíåíèÿ ñî ñòîðîíû ôåðìåíòîâ è ýëåêòðîëèòîâ ñûâîðîòêè êðîâè. Â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ â ñâÿçè ñ ðàçâèòèåì àðèòìèè òðåáóåòñÿ óñòàíîâëåíèå искусственного âîäèòåëÿ ðèòìà. Íåîáõîäèìà èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ, ïðåæäå âñåãî àëüáóìèí. Ïðîòèâîøîêîâàÿ òåðàïèÿ èíîãäà íåîáõîäèìà, ïðè ýòîì êîëè÷åñòâî êîðòèêîñòåðîèäîâ äîëæíî áûòü ìèíèìàëüíûì. Ïðåïàðàòû ìîðôèíà ïðîòèâîïîêàçàíû.

Oxyuranus microlepidotus è Oxyuranus scutellatus. Òàéïàíû.

Ñèìïòîìû îòðàâëåíèÿ: Â òå÷åíèå 15-20 ìèíóò ðàçâèâàåòñÿ ñèëüíàÿ ãîëîâíàÿ áîëü, îùóùåíèå ñäàâëåíèÿ â óøàõ, ñëàáîñòè â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ è òÿæåñòè â ãðóäíîé êëåòêå. Â òå÷åíèå 30-60 ìèíóò îòìå÷àåòñÿ ïåðèîðáèòàëüíûé îòåê, òàõèêàðäèÿ è íåçíà÷èòåëüíûé ëîêàëüíûé îòåê. Çàòåì áûñòðî ðàçâèâàþòñÿ ñèìïòîìû áóëüáàðíîгî ïàðàëè÷à è , â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ, àáäîìèíàëüíûå áîëè. Ïîëíàÿ îñòàíîâêà äûõàíèÿ è ïîòåðÿ ñîçíàíèÿ íàáëþäàåòñÿ ÷åðåç 3-5 ÷àñîâ ïîñëå óêóñà. Â ýòî æå âðåìÿ îòìå÷àþòñÿ âûðàæåííûå íàðóøåíèÿ ñâåðòûâàíèÿ. Âðåìÿ ñâåðòûâàíèÿ öåëüíîé êðîâè 20-60 ìèíóò. Íà ñëåäóþùèå ñóòêè â êðîâè âîçðàñòàåò óðîâåíü êðåàòèí-ôîñôîêèíàçû, ìîæåò îòìå÷àòüñÿ îëèãîóðèÿ è ïàäåíèå äàâëåíèÿ. Èç äðóãèõ ÷àñòûõ ïðåïàðàëèòè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ îòìå÷àþò ðâîòó, ñîíëèâîñòü, êðîâîòå÷åíèå èç ðàíû, êîëëàïñ, à òàêæå ðàçâèòèå ëîêàëüíîãî íåêðîçà.

Ñûâîðîòêà: Taipan anivenom, áèâàëåíòíàÿ. Èíèöèàëüíàÿ äîçà - 12.000 åä.

Acanthophis antarcticus. Ñìåðòåëüíàÿ çìåÿ.

Ñèìïòîìû îòðàâëåíèÿ: Íåìåäëåííàÿ ñèëüíàÿ áîëü ïîñëå óêóñà, ãîëîâîêðóæåíèå è òîøíîòà â òå÷åíèå 5-10 ìèíóò. Ïàðàëèòè÷åñêèå ñèìïòîìû îòìå÷àþòñÿ óæå â áëèæàéøèå 15-30 ìèíóò. Óãíåòåíèå äûõàíèÿ è ïàäåíèå äàâëåíèÿ ðåãèñòðèðóþòñÿ ÷åðåç 1.5-2 ÷àñà. Îòìå÷àþò ëîêàëüíûé îòåê, èçìåíåíèå öâåòà òêàíåé â îáëàñòè óêóñà ñ ïîñëåäóþùèì ðàçâèòèåì íåêðîçà, à òàêæå ëèìôàíãèò. Áîëè è îíåìåíèå ïîðàæåííîé êîíå÷íîñòè ñ ÷àñòè÷íûì íàðóøåíèåì ôóíêöèè ìîãóò ñîõðàíÿòüñÿ â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè.

Ñûâîðîòêà: Death Adder antivenom. Èíèöèàëüíàÿ äîçà - 6.000 åä.

Ñèìïòîìû îòðàâëåíèÿ è ëå÷åíèå ïðè óêóñàõ äðóãèìè âèäàìè Acanthophis ñõîäíûå.

Pseudechis porphyriacus. Черная ехидна.

Симптомы отравления: Умеренная локальная боль в месте укуса и в области регионарных лимфоузлов, незначительный отек. Часто отмечается рвота (иногда со следами крови) и головная боль. В течение часа развиваются абдоминальные боли, затемнение зрения, сонливость и угнетение дыхания. Другие паралитические симптомы не отмечались. Диаррея с кровью и гематурия обнаруживаются при микроскопическом исследовании. Серьезные нарушения коагуляции не отмечались.

Черная ехидна отличается от других представителей рода Pseudechis по деталям общей морфологии, фолидозу, структуре яда и белков крови. Это также единственный живородящий вид в этом роде змей. При нейтрализации ее яда сыворотка против яда Notechis оказывается предпочтительнее. Поливалентная сыворотка против яда Pseudechis действует хуже и требуется увеличение ее количества.

Сыворотка: Tiger Snake, инициальная доза 3.000 ед.

Black Snake, инициальная доза 6.000 ед.

б/ Отравление ядами ямкоголовых гадюк сем. Crotalidae

В основном, яды кроталид вызывают альтерацию стенок кровеносных сосудов, изменения форменных элементов крови и механизмов гемостаза, прямые и непрямые воздействия на динамику сердечной мышцы, альтеративные изменения в нервной ткани и депрессию респираторной системы.

Отравление в типичном случае вызывает 10-12 типичных клинических симптомов, которые могут проявляться практически одновременно, постепенно сменяя друг друга или только частично. При терапии укусов кроталид врач должен иметь возможность определить такие симптомы клиническими или лабораторными методами чтобы классифицировать степень отравления (от чего зависит необходимость введения сыворотки и ее количество), а также иметь возможность оказать поддерживающую терапию при их развитии.

Основные симптомы отравления связаны со следующими изменениями в организме:

1. Перераспределение циркулирующей крови.

2. Гиповолемия.

3. Потеря белков плазмы.

4. Разрушение тромбоцитов.

5. Изменение количества и качества эритроцитов, включая гемолиз.

6. Поражение сосудистых стенок.

7. Некроз тканей.

8. Изменение гемостаза.

9. Отек легких.

10.Нарушение функции сердца.

11.Неврологические нарушения.

В клинической практике наиболее опасной является гиповолемия, приводящая к резкому падению давления и развитию шока. Гиповолемический шок является наиболее частой причиной смерти.

Основные клинические симптомы.

След укуса. При укусах в природе след укуса может иметь диагностическое значение. Большинство кроталид оставляет 2 раны (1 или несколько - при множественном укусе), иногда царапины. Расстояние между следами зубов от 4 мм до 4 см. Глубина укуса - 2-8 мм, причем не всегда зависит от размера змеи. В некоторых случаях оказывается невозможным определить следы зубов в месте укуса (при укусах мелких кроталид и особенно часто - различных аспидов). В этой ситуации применяют внутрикожные введения лидокаина (ксилокаина) через очень тонкую иглу в предполагаемое место укуса. Анестетик вызывает кратковременное выделение крови или сукровицы (в виде двух мелких капелек) из следов укуса.

Боль. Практически немедленная, возникает при укусах большинства ямкоголовых гадюк (в 60% случаев) и часто остается локальной. Ее распространение за пределы зоны укуса, как правило, зависит от количества введенного яда и развитием отека. Практически всегда отмечается при укусах Cr.adamanteus и крупных Cr.atrox, Cr.horridus и Cr. viridis. Менее сильная при укусах Cr. cerastes, Agk.piscivorus, Cr. ruber. При укусах Cr.scutulatus, Cr.mitchelli и Agk. contortrix боль минимальна или отсутствует, хотя может возникнуть онемение и потеря поверхностной чувствительности в течение нескольких часов и даже дней.

Отек. Начинает развиваться обычно в течение 2-10 минут после укуса. Наиболее сильный отек отмечается при укусах Cr.atrox и Cr. adamanteus. Скорость развития отека является важным диагностическим признаком. При укусах Cr. scutulatus и Cr. durissus отек может быть минимальным, и необходимо внимательно следить за появлением общих симптомов интоксикации. При отсутствии развития отека в течение 30 минут при отравлениях “обычными”, а не “нейротоксичными” ядами кроталид, укус можно считать “сухим”. Обычно в течение часа отек охватывает всю пораженную конечность и затем медленно распространяется в течение последующих 36 часов. При укусе в нижнюю конечность отек распространяется медленнее и при отравлениях средней тяжести не выходит за пределы колена. Сам по себе отек не является опасным для жизни, за исключением укусов в область головы и шеи. Такие укусы требуют скорейшей интубации и, как правило, двойного количества сыворотки.

Экхимоз, цианоз - изменение цвета кожи, вызванное кровоподтеками. Развивается через несколько часов после укусов гремучниками (особенно Cr.adamanteus, Cr.horridus и Cr. viridis) и Agk.piscivorus. Обычно отсутствует при укусах Cr. scutulatus и A. contortrix. Может сопровождать всю область отека, но особенно сильно проявляется в тех местах, где кожа трется или образует складки (например, между пальцами и в подмышечной области). Поэтому необходимо при иммобилизации и перевязках прокладывать такие места мягкими материалами и конечность фиксировать отведенной от тела.

Образование везикул, булл и петехии. Обычны при отравлениях средней тяжести. В случае тяжелых отравлений серозное содержимое пузырей становится кровянистым, и они разрываются. Буллы формируются из поверхностных тканей. При своевременной хирургической обработке (на 3-5 день), и санации они заживают быстро и не представляют медицинских проблем. Обычны при укусах Cr. adamanteus, C. horridus и Cr. viridis helleri. Чаще развиваются за 8-36 часов, при быстром введении сыворотки практически не образуются.

Некрозы. Отмечаются часто даже в случаях применения сыворотки. По-видимому, развивается в большинстве случаев применения сыворотки позже 2-4 часов после укуса. Количество сыворотки, требующейся для нейтрализации некротического действия яда должно быть выше, чем считают достаточным для лечения общих симптомов отравления.

Слабость, испарина, озноб. Обычно отмечают в большинстве случаев укусов кроталид. Напрямую зависят от степени отравления. Чаще регистрируют при укусах C.adamanteus и C. viridis helleri.

Изменение вкуса, онемение или покалывание в области языка, рта, кожи головы и/или ног. Ощущение “металлического”, «резинового» или «мятного» вкуса всегда присутствует при отравлении ядом Cr. viridis helleri, часто - при укусах других подвидов Cr. viridis, Cr. horridus и Cr. adamanteus. Часто эти симптомы развиваются в течение 2-15 минут, еще до отека и являются первыми признаками отравления. В случаях сильных отравлений в течение 30 минут добавляется ощущение покалывания на коже головы или лица. Является важным симптомом, предполагающим скорейшее введение сыворотки в увеличенном объеме.

Фасцикуляция. Непроизвольные сокращения отдельных пучков мышечных волокон. Наиболее заметна на лице, крупных мышцах спины и шеи, на конечностях. Является симптомом сильного отравления, может развиваться в течение 10 минут после укуса.

Тошнота и рвота. Отмечаются в 48% случаев, хотя не редко связаны, по-видимому, с использованием препаратов группы морфина, популярных в клиниках США.

Кровотечения - в форме гематурии, мелены, гематемезиса или десневого кровотечения обычны при средних и тяжелых отравлениях ядом гремучников. Связаны с нарушением свертываемости крови и в острых случаях являются причиной смерти в течение 1-2 часов после укуса. В случаях резкого увеличения времени свертывания цельной крови, кровотечения, изменения гематокрита и падения количества тромбоцитов требуется обменное переливания крови и почечный гемодиализ.

Неврологические проявления. Отмечаются в виде резкой слабости или частичного паралича. Некоторые пациенты жалуются на «мигание » или «желтизну» зрения. Неврологические симптомы при укусах «обычными» гремучниками , как правило, связаны со вторичной церебральной аноксией, так как токсические пептиды ядов гремучников плохо проходят гематоэнцефалический барьер даже при высоких токсических дозах в крови.

Клиника отравления при укусах некоторых Crotalus, Sistrurus, Agkistrodon.

Crotalus adamanteus. Ромбический гремучник.

Яд обладает выраженным геморрагическим и гемолитическим эффектом.

Количество яда. 200-850 мг.

LD₅₀ 1.68 мг/кг, при в/в введении мышам 18-26 г.

Клиника. Обычно тяжелая. Сильнейшая локальная боль, выраженные внутренние боли, спонтанное кровотечение из раны, гемморагия в ротовой полости, падение давления, нитевидный пульс, сильный отек, экхимоз, выходящий за пределы конечности. Неврологические симптомы: ощущение покалывания на коже рук, груди, лица; онемение губ. Некоторые симптомы сохраняются в течение 20 дней после укуса.

Crotalus atrox. Техасский гремучник.

Количество яда. 175-600 мг.

LD₅₀ 2.18 мг/кг - в/в мышам 18-26 г.

Клиника. Сильная боль, профузное кровотечение из раны, быстро развивающийся отек, в некоторых случаях - экхимоз, тахикардия (130-150 уд./мин.), гипотензия, неврологические симптомы при укусах крупными особями, при укусах мелкими - возможны более сильные нарушения гемостаза; тошнота, рвота.

Crotalus viridis. Зеленый гремучник.

Количество яда

Crotalus viridis viridis 35-100 LD₅₀ 1.62

Crotalus viridis lutosus 75-150 LD₅₀ 2.01

Crotalus viridis helleri 75-250 LD₅₀ 1.60

Клиника. Мгновенная сильная боль, головокружение, слабый пульс (без тахикардии), рвота, озноб, головная боль, сонливость. Отек и экхимоз сильно выражены при укусах Crotalus viridis viridis, неврологические симптомы - при укусах Crotalus viridis helleri, повышение температуры - при укусах Crotalus viridis lutosus.

Crotalus horridus. Полосатый гремучник.

Яд может вызывать неврологическую симптоматику.

Количество яда - 75-210 мг.

LD₅₀ = 2.69 мг/кг.

Клиника. В одних случаях сильная немедленная боль, в других - онемение и покалывание, сильная головная боль, онемение языка, слабость мышц конечностей. Нередки потеря сознания и шок.

Crotalus scutullatus. Мохавский гремучник.

Яд обладает характерным нейротоксическим действием.

Количество яда. 75-150 мг

LD₅₀ 0.23 мг/кг

Клиника. Боль обычно отсутствует, небольшой локальный отек развивается медленно, изменение цвета кожи только в области укуса. Характерны: фасцикуляция, парестезия, изменения вкуса, тошнота и рвота, резкая слабость, онемение конечностей, кома, дыхательные расстройства.

· «Нейротоксичное» действие ядов характерно для некоторых других североамериканских видов: Crotalus tigris, Crotalus mitchelli mitchelli, Sistrurus catenatus, Crotalus viridis helleri.

Crotalus durissus. Каскавелла.

Яд обладает сильным нейротоксическим действием, связанным с присутствием специфического «нейротоксина» - кротоксина. Смертность в отсутствии сыворотки до 75%. Один из наиболее опасных видов кроталид. Поражения глаз (включая полную слепоту) - частое осложнение укусов.

Количество яда. 20-100 мг (в сухом виде)

LD₅₀. 0.30 мг/кг

Клиника. Боль, чаще жалящего характера, реже ощущение онемения поверхности пораженной конечности. Отек развивается редко, экхимоз охватывает только локальную область вокруг следов укуса. Офтальмо- и блефароплегия развиваются быстрее прочих симптомов. Полная клиническая картина развивается в течение часа, характерно типичное «нейротоксическое лицо» - отсутствие рефлекса зрачка (пупилломоторного), парез лицевых мышц, мышц шеи (латеральных), особенно мышц языка. При сильных отравлениях - рвота, снижение глубоких рефлексов, кома. Через 6 часов может наблюдаться метгемоглобинурия, обычно сменяющаяся анурией. Смерть чаще всего связана с развитием нефротического синдрома.

Пульс и давление могут значительное время оставаться в пределах нормы. Коагулограмма также может оставаться без изменений, лишь в последних стадиях развития отравления кровь перестает сворачиваться.

Лечение. По некоторым данным (Rosenfeld) раннее введение сыворотки препятствует развитию неврологических симптомов. В стадии выраженно нейротоксической клиники лечебный эффект сыворотки значительно снижается. Инициальная доза - 100 мл, задается капельно в смеси с 5% глюкозой. Стероиды, лед, прозерин и обменное переливание крови обычно неэффективны.

· Близкие виды, такие как Cr. culminatus, Cr. totonacus, а также Cr. basiliscus и Cr. vegrandis, по-видимому, могут вызывать сходную картину отравления.

Клиника отравления при укусах центрально- и южноамериканских змей родов Bothrops, Bothriechis, Bothriopsis, Porthidium и Lachesis.

Bothrops spp. Копьеголовые змеи, 31 вид.

Укусы крупных змей этого рода вызывают отравления, сходные по клинике с отравлениями ядами Crotalus. При этом более характерны распространенные петехии, особенно вдоль крупных кровеносных сосудов. Чаще регистрируется тошнота и рвота. Гематологические изменения также более сильно выражены: обычны носовые и десневые кровотечения, гематемезис, гематурия и мелена. В целом, нарушения коагуляции при укусах ботропсов несколько лучше поддаются симптоматической терапии, чем при укусах настоящих гадюк. В основном эти расстройства связаны с гипофибриногенемией и тромбоцитопенией, поскольку яд обладает прямым цитотоксическим действием на эритроциты и тромбоциты, а также фибринолитическим действием. Выраженные нарушения свертываемости развиваются обычно в течение часа после укуса при концентрации яда 0.1 мг/кг и выше.

Наиболее характерные симптомы отравления средней тяжести, помимо вышеописанных, включают сильную локальную боль, головокружение, массивный отек, образование геморрагических пузырей, экхимоз, тахикардию, гипотензию, некрозы.

Наиболее частая причина смерти при тяжелых отравлениях: гиповолемический шок, интроцеребральная гемморагия, почечная недостаточность на фоне кортикального некроза.

В среднем смертность при укусах ботропсов составляет 7%. При своевременно применении сыворотки снижается до 0.5-3%. Для наиболее опасных видов процент остается высоким. К ним следует отнести B.unsularis, B. jararacussu, B. fonsecai, B. alternatus, B. Atrox .Данные по токсичности яда для некоторых видов Bothrops

Вид	LD₅₀ для мышей 18-22 г, интраперитонеально (мг/кг)
B. jararaca	2.23
B.alternatus	3.20
B.cotiara	5.34
B.neuwiedi	2.71
B. pradoi	4.67
B. jararacussu	5.19
B. moojeni	5.27

Максимальное количество высушенного яда, полученного при первой дойке от одной змеи

Вид	Количество яда (мг)
B. jararacussu	400
B. alternatus	130
B. atrox	105
B. cotiara	65
B. jararaca	65
B. neuwiedi	45

Взрослые змеи в популяции (%), способные нанести смертельный укус человеку весом 60 кг.

Вид	%
B. insularis	84
B.jararacussu	64
B. fonsecai	56
B. alternatus	40
B. atrox	95
B. cotiara	20
B. jararaca	18
B. neuwiedi	4
Crotalus durissus terrificus	61

Bothriechis. Пальмовые ботропсы. 7 видов.

Яды - не исследованы.

Клиника: Укусы вызывают сильную локальную боль, отек, образование булл и достаточно частые некрозы, особенно при укусах в пальцы.

B. aurifer - известно несколько смертельных случаев в Гватемале.

B. marchi - описано 3 смертельных случая в Гондурасе.

В случае тяжелых отравлений помимо локальных симптомов отмечалась рвота, головокружение и дыхательные расстройства. Причиной смерти являлась асфиксия.

Сыворотка - отсутствует.

Bothriopsis. Лесные ботропсы. 9 видов.

Яды - не исследованы.

B. bilineata. - клиника напоминает таковую при укусе Bothrops atrox, яд этого вида считается высокотоксичным, однако не существует экспериментальных подтверждений. Укусы других видов ботропсов этой группы по немногочисленным данным, вызывают отравления средней тяжести, однако крупные размеры некоторых видов и значительная длина зубов позволяют, возможно, таким видам, как B. punctata и B. taeniata нанести фатальный укус.

Porthidium. Горные ботропсы. 14 видов.

Мелкие виды способны ввести около 15 мг яда. Описаны отравления средней тяжести. В случаях укусов в пальцы нередки некрозы.

Крупные виды, такие как P. nummifer и P. picadoi вводят около 50-60 мг яда при укусе. Эти виды известны своей способностью совершать бросок практически на всю длину тела. Впрочем, сравнительно небольшая длина зубов и относительно невысокая токсичность яда не позволяют нанести фатальный укус.

В случае укусов отмечали умеренную боль, отек и повышение температуры.

Lachesis muta. Бушмейстер.

Количество яда: cреднее - 411 мг (в сухом виде)

LD₅₀ 4.51 мг/кг (мыши, внутривенно)

Летальность по данным из Коста-Рики около 80%, несмотря на квалифицированную медицинскую помощь и применение сыворотки (для подвида L. muta stenophrys). Летальность по данным института Бутантан для бразильской популяции L. muta muta около 20%.

При тяжелых отравлениях сообщалось о резкой гипотензии, контрактуре мышц верхних конечностей, быстром развитии отека, сильной локальной боли, судорогах мышц живота, диаррее, брадикардии.

Смерть чаще связана с развитием гиповолемического шока, регистрировалась на 3-5 день. Сильные нарушения свертывания крови не отмечались.

Змеи способны наносить неожиданный укус на большое расстояние, будучи внешне спокойными (особенно из укрытия). Агрессивность сильно повышается с наступлением сумерек. Необычно агрессивными считаются особи из популяции Коста-Рики.

Отравления ядами азиатских кроталид родов Agkistrodon, Deinagkistrodon, Calloselasma, Trimeresurus.

Укусы куфий (особенно различных хабу) и щитомордников вызывают сильную боль и отек, некрозы очень часты, особенно при отсутствии сыворотки или отсроченном ее введении. Тошнота, рвота, абдоминальные боли, диаррея и истечения из раны более обычны, чем при укусах американских кроталид. Цианоз и шок при среднетяжелых отравлениях аналогичны по частоте. Лимфангит и лимфаденит отмечают несколько реже. Гемморагические проявления очень часты, особенно при укусах Callaselasma rhodostoma, когда кровохарканье развивается уже через 20 минут после укуса. Десневые кровотечения, спонтанный экхимоз в любой части тела, особенно в области бывшей травмы или инфицированной раны, гематемезис, гематурия и мелена наблюдаются при укусах многих азиатских кроталид.

Азиатские щитомордники рода Agkistrodon ,9 видов

Яд содержит: пресинаптические нейротоксины (A. blomhoffi brevicaudus, A. intermedius); фосфолипазу А2; тромбиноподобные ферменты; фермент, высвобождающий брадикинин, брадикинин потенциирующий пептид, фосфодиэстеразу.

Симптомы отравления: локальный отек (обычно не распространяется за пределы конечности), сверлящая боль или чувство покалывания по всей конечности (иногда довольно сильное), экхимоз, иногда формирование гемморагических пузырей, петехии, кровотечение из раны, лимфаденит, некроз.

В некоторых случаях развиваются общие симптомы (обычно в течение 5-6 часов): затемнение или «раздваивание» зрения, птоз, судорожные обструктивные движения мышц пораженной конечности, ригидность мышц шеи, генерализованные тупые боли, затрудненное дыхание, гематурия, олигурия, рвота, сонливость, ощущение сдавления в грудной клетке и т.д.

Смертность по статистике для разных видов 0.5-1%. Основные причины: шок, остановка сердца, отек легких.

Данные по токсичности некоторых видов щитомордников

Вид	LD₅₀ при интраперитонеальном введении мышам, мг/кг
A. blomhoffi brevicaudus	0.525
A. b. ussuriesis	0.70
A.b. sheaoensis	0.735
A. halys	2.0
A. saxatilis	2.064
A. strauchii	1.75
A. intermedius	0.285

Среднее количество яда (в высушенном виде) при однократном выдаивании 15-41 мг, в зависимости от вида.

Deinagkistrodon acutus. Китайский щитомордник.

Яд содержит геморрагические токсины, гиалуронидазу. Обладает гемотоксическим и особенно геморрагическим действием. Сворачивает фибриноген, инактивирует тромбин и обладает фибринолитической активностью.

LD₅₀ 8.9 мг/кг (мышам, интраперитонеально).

Количество яда, вводимое при укусе около 59 мг.

Максимальное количество яда 176 мг.

Клиника отравления: мгновенная сильная боль, продолжающаяся несколько суток, редко - онемение конечности, сильный геморрагический отек, крупные кровянистые волдыри; обширные и глубокие участки некроза и изъязвлений. Системные симптомы могут быть очень ранними и быстро прогрессируют. Отмечают тахикардию, ощущение дискомфорта в грудной клетке, затемнение зрения, гематурию, кровохарканье, мелену, олигурию (анурию).

Calloselasma rhodostoma. Малайский щитомордник.

Яд содержит сильный тромбиноподобный фермент, вызывающий гипофибриногенемию и тромбоцитопению при тяжелых отравлениях. Нарушения свертываемости сохраняются в течение недели и дольше.

Количество яда - среднее 52 мг (в сухом виде)

LD₅₀ 4.7 мг/кг (мышам внутривенно)

Клиника отравления: Наиболее характерная картина - образование множественных геморрагических волдырей и постепенное развитие обширных и глубоких некрозов. Глубокие некрозы связаны с нарастанием давления вследствие отеков мышц в субфасциальных пространствах и развитием «компартментального синдрома» в течение 12-24 часов. Часто такие состояния требуют применения фасциотомии, а иногда и ампутации конечности. Однако, случаи вторичной инфекции практически неизвестны. Очень характерны симптомы, связанные с нарушением свертываемости: кровохарканье, десневое кровотечение (иногда очень раннее), мелена, гематемезис, гематурия и т.д. В крови обнаруживается гипофибриногенемия (афибриногенемия), нарастает уровень продуктов деградации фибрина, тромбоцитопения. Смертельные случаи редки и связаны, как правило, с интрацеребральной геморрагией.

Trimeresurus. Азиатские куфии.

Группа хабу:

Из яда хабу выделены 2 геморрагических фактора, токсический эффект которых в 43 раза превышает токсичность цельного яда. Мощные факторы некроза, один с протеазной активностью, другой, по-видимому, с фосфолипазной, исследованы экспериментально. Фактор, вызывающий отек, не связанный с вышеописанными фракциями, выделен из яда T. elegans. Активатор аггрегации тромбоцитов, а также прямой фибринолитический фактор, выделены из яда T. mucrosquamatus. В целом яды змей, принадлежащих к этой группе сильно различаются по своему действию, однако для всех более характерны геморрагия и глубокие некрозы мышц, особенно при попадании яда в субфасциальное пространство, что вполне возможно при большой длине зубов этих змей. Сильные коагулогические расстройства не являются основным симптомом при отравлении ядами этой группы.

Данные по токсичности и количеству ядов некоторых хабу

Вид	Максимальное количество яда (мг)	LD₅₀ (мг/кг)
Tr. flavoviridis	300.0	4.3
T. tokarensis	32.9	?
T. elegans	124.0	4.75
T. okinavensis	22.2	15.0
T. mucrosquamatus	-	8.6

Клиника отравления:

Очень сильная локальная боль, иногда вызывающая шок. Массивный отек часто сопровождается образованием некрупных везикул и очагов подкожной геморрагии. При попадании яда в мышечный слой развивается геморрагический некроз мышц. Общие симптомы регистрируются при сильном отравлении и включают острую гипотензию, нитевидный пульс, цианоз слизистых, лихорадку, рвоту и диаррею. Смерть в таких случаях связана с развитием шока и наступает в течение 24-48 часов.

При укусах хабу, в отличие от других отравлений змеиными ядами, рекомендуют фасциотомию и использование кортикостероидов и антигистаминов, так как высока доля эндофармакологических воздействий.

Группа «зеленых» куфий (T. albolabris, T. gramineus, T. popeorum, T.stejnegeri, T. erythrurus):

Яд преимущественно вызывает нарушение коагуляции, связанные с фибринолитическим действием. Системные расстройства, такие как тромбоцитопения, спонтанные кровотечения и ДВС-синдром отмечаются только при тяжелых отравлениях. Характерны боль, умеренно выраженный отек, экхимоз и образование крупных волдырей, иногда с кровянистым содержимым. Некрозы обычны при укусах в пальцы. Общие симптомы включают головную боль, тахикардию, падение давления. Отек может сохраняться в течение 2-3 недель, гипофибриногенемия и тромбоцитопения в течение 10-14 дней, несмотря на улучшение общего самочувствия. При длительных нарушениях коагуляции интрацеребральная геморрагия может стать вероятной причиной смерти. Экхимоз, в отличие от других симптомов, хорошо коррелирует с тяжестью отравления.

Данные по токсичности и количеству яда некоторых “зеленых” куфий

Вид	Максимальное количество яда (мг)	LD₅₀ (мг/кг)
T. albolabris	10.43	?
T. stejnegeri	5.0	3.3

в/ Отравление ядами настоящих гадюк. Viperidae.

Яды гадюк напоминают по своей структуре яды кроталид, хотя имеют некоторые отличия. Помимо ферментов, присутствующих в ядах любых змей, таких как оксидаза L-аминокислот, фосфомоноэстераза, рибонуклеаза, АТФ-аза, пептидазы, фактор роста нервов, фосфолипаза А2, фосфодиэстераза, 5’-нуклеотидаза, гиалуронидаза (содержание последних четырех может сильно варьировать у разных видов), для ядов настоящих гадюк характерно присутствие эндопептидаз, гидролаз аргининовых эфиров, кининогеназ (в меньшем количестве, чем у кроталид). В ядах также содержатся ферменты, влияющие на коагулогические свойства крови: тромбиноподобные ферменты, активаторы фактора Х, активаторы протромбина, ингибиторы и активаторы кининов, специфичные для различных родов и видов гадюк. Из ядов некоторых видов выделены отдельные пептиды (виперотоксин) или фракции нескольких близких по свойствам веществ, вызывающих «нейротоксический » эффект. «Нейротоксические» свойства таких ядов определены в экспериментах на лабораторных животных или изолированных органах. При «нативном» укусе неврологические нарушения обычно маскируются более серьезными расстройствами сердечно-сосудистой системы. «Нейротоксичность» неравномерно распределена в семействе, имеет различные физиологические механизмы, может отсутствовать у одного из двух близких видов змей, или иметь возрастную и популяционную зависимость. Впрочем, при отравлении ядом некоторых гадюк, неврологические проявления могут доминировать (Pseudocerastes fieldi, Bitis atropos и некоторые другие). Слабое кураре-подобное действие описано для ядов Echis pyramidum и Echis ocellatus (отсутствует у E. carinatus) и Bitis atropos.

Яды Vipera russellii, Cerastes cerastes, Echis carinatus способны вызывать «нейротоксический» эффект за счет действия фосфолипазы, высвобождающей лизолецитин.

Причинами смерти при ꗬÁ‹Йደ¿ကЀ
橢橢쿽쿽Й怰ꖟꖟ﬌[1]lȔȔȔȔȔȔȔȨꬊꬊꬊ8ꭂȴ굶ΌȨ畁ò넎넎"넰넰넰뉤뉤뉤开[1]异异异H彊࢈柒࢈灚$瘳Ƞ硓Ò灾ѽȔ뉤뉤뉤뉤뉤灾ка легких, отека мозга, интрацеребральной геморрагии, почечной недостаточности и т.д. В целом яды, гадюк вызывают более замедленное развитие клиники по сравнению с ядами элапид. Смерть редко наступает ранее суток.

Клиника и механизм отравления: По сравнению с другими ядовитыми змеями (включая кроталид) настоящие гадюки более глубоко инъецируют яд, который помимо лимфатической системы также дренируется через кровяное русло. Поэтому, например, применение турникета, которое некоторыми авторами считается оправданным при укусах кроталид, бессмысленно при отравлении ядами гадюк.

Сильная локальная боль и отек характерны при укусах большинства гадюк. Обычно эти симптомы связаны с высвобождением эндофармакологических продуктов: кининов, серотонина, гистамина и «медленно реагирующей субстанции». Из ядов гадюк не выделены факторы, прямо влияющие на развитие отека, как для кобр (кардиотоксин) или ядов хабу (геморрагический фактор), однако при укусах крупных Bitis и некоторых других, отек распространяется с ураганной скоростью и, как правило, не ограничивается только поврежденной конечностью. Это свидетельствует о наличии «прямых» механизмов развития отека. Острая сердечно-сосудистая недостаточность также может быть связана с высвобождением брадикинина, гистамина,5-гидрокситриптамина и простагландинов. Кроме того, повышение гемоконцентрации в связи с развитием отека, а также ДВС-синдром могут вызвать гемодинамический шок. Некоторые яды содержат вазоактивные вещества, вызывающие вазодилатацию на периферии и гиперемию в области легких и брюшной полости. «Нейротоксичные» компонентов некоторых ядов (Bitis spp., V. palаestinae, V. ammodytes) обладают прямым воздействием на миокард, вызывая брадикардию и первичный шок.

Некоторые яды способны вызывать внутрисосудистый гемолиз, но в отличие от ядов аспидов не за счет прямого действия на мембрану эритроцитов, а за счет фосфолипазной активности ядов (V. lebetina, E. coloratus).

Некрозы - характерное осложнение при укусах многих гадюк. В ранней литературе некроз тканей связывался с геморрагической, миотоксической (фосфолипазной) или протеолитической активностью яда. Однако, для некоторых видов (Bitis spp.) характерны быстро развивающиеся глубокие некрозы, захватывающие подкожную клетчатку, фасции, сухожилия и мышечные массы. Это позволяет предполагать существование специфических «факторов некроза».

Влияние на коагулогические свойства крови. В отличие от ядов кроталид, действующих в основном тромбиноподобно, яды настоящих гадюк оказывают более специфичные воздействия на конвертацию протромбина, факторы V, VII, X; прямую активацию или наоборот, разрушение тромбина, протромбина и тромбопластина. Яды могут содержать прокоагулянты и антикоагулянты, а также вещества, активирующие или ингибирующие высвобождающиеся тканевые ферменты. Яды также могут обладать дефибринирующей активностью (как и яды кроталид) и действовать как сильные антикоагулянты.

Vipera spp. Настоящие гадюки.

Яды содержат: геморрагические факторы, протеолитические ферменты, оксидазу L-аминокислот, фосфолипазу А2, гиалуронидазу, факторы, модифицирующие коагуляцию, фактор роста нервов.

Некоторые данные по токсичности ядов гадюк рода Vipera.

Вид	Максимальное количество яда в сухом виде (мг)	LD₅₀ (мг/кг)
Vipera latastei gaditana	?	1.37
Vipera latastei latastei	10-15	0.92
Vipera aspis	9-10	1.15
Vipera palaestinae	200-250	1.9
Vipera berus	10	0.8
Vipera lebetina	250	1.26-1.75
Vipera russellii	140	1.6

Vipera berus, Обыкновенная гадюка

Клиника Немедленная боль, усиливающаяся с развитием отека. Экхимоз с нижней стороны конечности может доходить до ее проксимальных участков. В течение нескольких часов развивается лимфангит, могут отмечаться петехии. Локальный некроз и образование геморрагических волдырей отмечается в течение 48 часов после укуса. Обычно общие симптомы не развиваются. В некоторых случаях регистрируется рвота и коллапс. Гемоконцентрация может достигать: гемоглобин - 113 мг%, эритроциты - 5.2 млн.

Из яда V. berus выделен «нейротоксин», обладающий прямым действием на сердечно-сосудистую систему. В целом тяжесть отравления обычно не выше средней, смертельные случаи редки (0.3-2%). Однако в последнее время чаще поступают сообщения о случаях тяжелой интоксикации. Возможно, это связано с распространением «нейротоксических пептидов» в популяциях обыкновенной гадюки, гиперчувствительностью населения к яду (в связи с усилением общего аллергического фона), а также экологическими изменениями среды.

Следует также упомянуть о повышенной токсичности яда популяций черной лесостепной гадюки, имеющий сейчас статус вида Vipera nikolskii. По неопубликованным данным яд Vipera nikolskii заметно отличается по структуре протеинов от яда обыкновенной гадюки, и возможно, содержит факторы, непосредственно влияющие на сердечно-сосудистую систему.

Vipera palaestinae. Палестинская гадюка.

Клиника: боль и отек, распространяющийся на латеральную половину тела в интервале от 1 часа до нескольких дней, заканчивающийся образованием геморрагических или серозных волдырей. Лимфангит и лимфаденит - обычные симптомы. При среднетяжелых и сильных отравлениях практически немедленно возникают тошнота, рвота, абдоминальные боли, диаррея и признаки развития шока. В некоторых случаях отмечаются симптомы гиперчувствительности: крапивница, отек губ, лица и гортани, лихорадка. Иногда регистрируются симптомы коагулопатии: мелена, кровохарканье, гематемезис, гематурия.

При развитии шока наблюдается резкое нарастание слабости, диспноэ и повышение температуры. Быстро развивается тахикардия, давление падает до уровня коллапса. Профузная диаррея с примесью алой крови и темно-красная моча сопутствуют постепенному развитию шока. Смерть в таких случаях наступает в среднем через 24-48 часов после укуса. При лабораторном исследовании крови отмечают в начале повышение гемоконцентрации, затем сменяющееся анемией, без явных признаков гемолиза. Регистрируется лейкоцитоз и тромбоцитопения. Время кровотечения, свертывания цельной крови, уровень протромбина и фибриногена обычно остаются в пределах нормы. Патологоанатомическое исследование показывает массивные внутренние кровоизлияния, особенно субэндокардиальные, миокардиальные, перикардиальные, плевральные, кишечные и интрацеребральные. В качестве поздних осложнений отмечают острую почечную недостаточность, желтуху, периферический неврит и остеолиз пораженной конечности.

Отравление ядами крупных средиземноморских гадюк Macrovipera lebetina, M. mauritanica, M. deserti,Vipera raddei V. russellii имеют сходную клиническую картину.

Для лечения отравлений ядами мелких гадюк целесообразно использовать европейские поливалентные сыворотки.

Для лечения укусов крупных гадюк - сыворотки против ядов змей Северной Африки и Малой Азии. Инициальная доза 50-60 мл.

Для лечения укусов цепочной гадюки необходимо иметь сыворотку против яда змей данного региона, поскольку существует внутривидовая изменчивость антигенных свойств ядов для разных популяций. По некоторым данным сыворотка против яда V. russellii обладает хорошей параспецифической активностью в отношении ядов Macrovipera spp.

Отравление ядами крупных гадюк рода Bitis.

Яды содержат все основные компоненты, характерные для ядов гадюк. Выделены “нейротоксины”, не вызывающие мионеврального блока, но способные понижать давление и вызывать брадикардию. Яд обладает прокоагулянтной активностью, действуя на тромбин, факторы VII и X , вызывая развитие ДВС-синдрома.

Данные по токсичности ядов гадюк рода Bitis.

Вид	Количество яда, вводимое при укусе (мг)	Максимальное количество яда (мг)	LD₅₀ мышам интраперитонально (мг/кг)
Bitis arietans	100-350	700	0.35
Bitis gabonica	450-600	2400	0.5-0.7
Bitis nasicornis	100	400	0.9-1.1

Клиника отравления: Мгновенная сильная боль и отек, распространяющийся в течение нескольких минут и обычно выходящий за пределы конечности. Экхимоз и кровянистые волдыри, лимфангит обнаруживаются в течение нескольких часов. Глубокие некрозы захватывают кожу, подкожную клетчатку, фасции, участки мышечной ткани и иногда заканчиваются остеолизом. Иногда уже в первые 30 минут после укуса отмечают рвоту, диаррею, отек языка и гортани, быстрое падение давления, нарушения со стороны ЭКГ и кому. Гематемезис и мелена могут появиться в течение 4-6 часов, гематурию регистрируют через 10-16 часов. Известны смертельные случаи в течение 30 минут при развитии острого коллапса, связанного с попаданием яда в крупный сосуд. В более типичных случаях при тяжелых отравлениях смерть наступает на 2-4 день и чаще связана с развитием ДВС-синдрома и гемодинамическим шоком. Наиболее частые осложнения - тяжелые некрозы, требующие хирургической обработки, а иногда и ампутации конечности. По некоторым данным (Visser, Chapmen) 30% отравлений можно классифицировать как тяжелые, из них 52% окончились летально.

Лечение: Скорейшее введение поливалентной сыворотки и симптоматическая терапия. Инициальная доза сыворотки - 50 мл.

Турникет категоричесꗬÁ‹Йደ¿ကЀ
橢橢쿽쿽Й怰ꖟꖟ﬌[1]lȔȔȔȔȔȔȔȨꬊꬊꬊ8ꭂȴ굶ΌȨ畁ò넎넎"넰넰넰뉤뉤뉤开[1]异异异H彊࢈柒࢈灚$瘳Ƞ硓Ò灾ѽȔ뉤뉤뉤뉤뉤灾ючение из этой группы представляют собой Bitis atropos и, отчасти, Bitis caudalis, укусы которых вызывают типичную нейротоксическую клинику: тошноту, рвоту, потерю вкуса или ощущение неприятного привкуса. Боль и отек быстро распространяются на всю пораженную конечность. В дальнейшем развиваются офтальмоплегия, птоз, миоз и диспноэ. Смертельные случаи редки. Сильные головные боли, потеря вкуса и локальные некрозы могут сохраняться в течение нескольких недель.

Данные по токсичности ядов некоторых мелких гадюк рода Bitis.

Вид	Количество яда в сыром виде в мг	LD₅₀ (мг/кг)
Bitis caudalis	85	1.2
Bitis atropos	85	0.2
Bitis cornuta	8-87	0.45

Специфическая сыворотка отсутствует. Сыворотка против яда эфы, E. pyramidum, обладает слабой параспецифической активностью в отношении яда Bitis caudalis. При укусе Bitis atropos сыворотка противопоказана. Лечение симптоматическое.

Отравление ядами древесных гадюк. рода Atheris.

По поводу отравлений известно очень немного: укусы вызывают резкую боль, отек средней тяжести, буллезные образования, а также симптомы нарушения коагуляции. Известен летальный случай после укуса Atheris squamiger.

Некоторые данные по токсичности ядов гадюк рода Atheris.

Вид	Количество яда в сыром виде (мг)	LD₅₀ (мг/кг)
Atheris chorechis	100	8 (подкожно)
Atheris squamiger	120	0.6

Состав ядов не исследован. Выпускаемая в настоящее время (Behringwerke) сыворотка была исследована только in vitro. По некоторым данным яд Atheris squamiger обладает заметной параспецифической чувствительностью к сыворотке против яда эфы, Echis pyramidum. Для симптоматической терапии может потребоваться переливание цельной крови.

Отравление ядом эф. Echis.

Яд содержит сильный прокоагулянт, конвертирующий протромбин в тромбин, а также обладает выраженной фибринолитической активностью. Из яда выделены фосфолипазы А и В, из яда африканских видов - нейротоксический компонент, оладающий слабым курареподобным действием. В эксперименте фосфолипазная фракция яда вызывает сфероцитоз эритроцитов и гидролиз лецитина плазмы. При интравенозном введении яда лабораторным животным отмечали паралич и эпистаксис, вызванный действием “нейротоксина”.

Данные по токсичности некоторых гадюк рода Echis

Вид	LD₅₀ (мг/кг)
Echis carinatus	1.55
Echis coloratus	1.2

Клиника отравления: Боль, часто немедленная, распространяется за пределы конечности. Локальный отек сопровождается экхимозом и образованием булл, некрозы нередки. У 93% пациентов регистрируются нарушения свертываемости крови: падение уровня фибриногена, тромбоцитопения, активность протромбина около 1/4 нормы. Обычно через 2 часа после укуса кровь перестает сворачиваться, уровень фибриногена начинает снижаться (без заметного изменения активности протромбина и количества тромбоцитов). Спонтанное кровотечение наблюдается из десен, носа и других слизистых. Менее часто отмечают рвоту, сонливость и головные боли. Впрочем, иногда расстройства коагуляции проявляются после значительного латентного периода, поэтому необходим медицинский контроль по крайней мере в течение первых 24 часов. У пациентов, получивших более высокие дозы яда, часто развивается ДВС-синдром, приводящий к развитию шока. Интрацеребральная геморрагия также может вызвать конвульсии и шок, что является причиной смерти примерно в 4.5% случаев. При длительном сохранении дефектов коагуляции может развиться почечная недостаточность. Смертность при отравлении ядами эфы составляет около 20%. Применение сыворотки сокращает ее до 2.5%. По мнению Дэвида Уоррела эфа является ответственной за наибольшее количество смертельных случаев среди всех змей. Смерть при укусе эфы наступает в “рекордно” поздние сроки: в течение 3-41 дней.

Лечение: Необходимо скорейшее введение сыворотки. Симптоматическое лечение расстройств коагуляции (использование гепарина, e-аминокапроновой кислоты, обменное переливание крови и гемосорбция) не оказывает эффекта в отсутствие сыворотки. При отсутствии клинических проявлений через 20 минут после укуса полезно простейшее определение времени свертываемости цельной крови с диагностической целью.

Яды различных видов гадюк рода Echis имеют неодинаковые антигенные свойства. Систематика рода несовершенна. Лучше отказаться от содержания змей из неизвестных экзотических регионов.

При укусах Echis coloratus лучше использовать израильскую поливалентную сыворотку или немецкую Behringwerke (Near and Middle East).

При укусах восточно-африканских Echis pyramidum - французскую сыворотку Pasteur, Ipser Afrique.

При укусах западно-африканских Echis ocellatus и Echis leucogaster - южноафриканскую поливалентную сыворотку.

При укусах азиатских Echis carinatus и Echis multisquamatus можно использовать любые поливалентные сыворотки, активные в отношении яда эфы (лучше отечественные, индийские или иранские). Сыворотки, активные в отношении ядов африканских эф, работают также против ядов азиатских видов, но не наоборот.

Cerastes cerastes. Рогатая гадюка.

Яд содержит фосфолипазы А и В, оксидазу L-аминокислот, фосфодиэстеразу. В низких концентрациях яд обладает прокоагулянтной активностью и содержит 3 фракции прокоагулянтов. Из яда также выделено 2 фракции протеидов, обладающих антикоагулянтной активностью. В высоких дозах яд действует как сильный антикоагулянт путем направленного и опосредованного влияния на фибриноген плазмы. Яд обладает выраженным действием на эндотелий сосудов, определяющим его основной геморрагический эффект, и вызывает серьезные деструктивные изменения в паренхиме внутренних органов и в мышечной ткани.

LD₅₀ - 1.75 мг/кг (мышам интраперитонеально)

Клиника отравления: Боль. умеренный отек, общие симптомы не часты. Иногда регистрируют тошноту, рвоту, подкожные геморрагии, гематурию и абдоминальные боли. Нарушения свертываемости такие же, как при отравлении ядом эфы, но несколько мягче. Причинами смерти может стать ДВС-синдром, интрацеребральная геморрагия, почечная недостаточность, а также осложненные некрозы.

Отравление ядом гадюки Авиценны, C. vipera, напоминает по клинике Cerastes cerastes, но протекает мягче.

Лечение: введение специфических сывороток и симптоматическая терапия.

Pseudocerastes. Ложная рогатая гадюка.

Яд Pseudocerastes persicus имеет 30 протеиновых полос при электрофорезе. При исследовании яд содержит типичные ферменты, характерные для других гадюк, и по действию напоминает яд рогатой гадюки Cerastes cerastes.

Яд Pseudocerastes fieldi имеет меньшее количество полос, в нем отсутствуют высокомолекулярные протеины, геморрагины и оксидаза L-аминокислот. Из яда выделен нейротоксический компонент, состоящий из двух субъединиц: фосфолипазы А2 и потенциирующего фермента. Фракция обладает прямой гемолитической активностью. Другой нейротоксический компонент вызывает мионевральный блок, воздействуя на пресинаптическую мембрану.

LD₅₀ Pseudocerastes fieldi - 0.675 мг/кг.

Клинические данные: cведения об укусах змей этого вида в пророде отсутствуют. Однако, ввиду высокой токсичности при лабораторных исследованиях данный вид должен рассматриваться как опасный.

Лечение: Германская сыворотка Behringwerke (Near and Middle East) обладает частичным действием в отношении яда Pseudocerastes fieldi. Французская сыворотка не оказывает эфекта.

Отравление ядами жабьих гадюк рода Causus.

Яд плохо изучен. Известно, что яд Causus rhombeatus обладает фосфолипазной активностью, а также проявляет типичное “двойное” действие на систему свертывания крови: в малых дозах работает как антикоагулянт, при элиминации дефибринирующих факторов или при больших дозах - как прокоагулянт. Впрочем, действие яда на кровь обычно не вызывает генерализованных симптомов. Отмечают отек средней тяжести, боль, лимфаденит, лихорадку и, иногда, некрозы. Такие виды, как Causus rhombeatus и Causus defilippii в некоторых регионах Африки доминируют в сериях укусов ядовитыми змеями. Смертельные случаи неизвестны, хотя в ранней литературе сообщалось о случаях быстрой смерти, возможно связанной с шоком после укуса Causus spp.

Жабьи гадюки имеют очень крупные ядовитые железы и способны ввести большое количество яда, который, впрочем, не является высокотоксичным.

Данные по токсичности и количеству яда некоторых видов гадюк рода Causus

Вид	Максимальное количество яда (мг)	LD₅₀ (мг/кг)
Causus maculatus	100	10
Causus rhombeatus	300	8.75

Лечение: Консервативная терапия. Южноафриканская поливалентная сыворотка обладает средней параспецифической активностью в отношении яда Causus rhombeatus.

г/ Отравление ядами ужеобразных змей семейства Colubridae

В данном разделе мы анализируем случаи интоксикации при укусах любых змей, не относящихся к 4 семействам «настоящих» ядовитых змей (Viperidae, Crotalidae, Elapidae, Hydrophiidae, включающих австралийских «аспидов»). Всех таких змей мы рассматриваем в рамках семейства Colubridae, хотя существуют различные взгляды на систематическое положение некоторых рассмотренных здесь видов.

В современной литературе (как и по нашим собственным данным) постоянно появляются новые сведения о случаях интоксикации при укусах «неядовитых» змей. К таким сведениям следует относиться с осторожностью, поскольку яды лишь немногих видов исследованы экспериментально. По данным Центра отравлений в Аризоне около 10% всех укусов, вызванных неядовитыми змеями вызывают различные локальные, а иногда и общие нарушения. Большинство из них связаны с иммунными взаимодействиями, индивидуальной гиперчувствительностью пострадавших, вторичным инфицированием, «грубым» оказанием первой помощи, а также психосоматическими реакциями. Симптомы могут включать беспокойство, резкую слабость, головокружение, тошноту, рвоту, а иногда картину парестезии и первичного шока.

У некоторых родов змей, не относящихся к «заднебороздчатым», тем не менее, имеются развитые железы Дювернуа или гомологичные структуры, производящие высокотоксичный серозный секрет. К таким родам относятся североамериканские Coniophanes, Hypsignela, Leptodeira, Oxybelis и Trimorphodon (всего 24 вида), а также в число «подозрительно» ядовитых могут быть включены Diadophis, Heterodon, Rhadinaea, Tantilla , Thamnophis и некоторые другие.

Некоторые документально оформленные данные о токсичности ядов и клинике отравления при укусах наиболее известных колюбрид перечислены ниже.

Coluber ravergieri, Разноцветный полоз

Состав яда. не изучен

Локальные симптомы. В течение 30-60 минут вокруг места укуса развивается припухлость и покраснение. Через 3-4 часа отек распространяется на всю руку, подвижность сильно затрудняется из-за боли и отека. Возможно появление лимфоденита. Отек начинает спадать через 48-72 часа и через 4 дня после укуса симптомы полностью исчезают.

Общие симптомы. встречаются редко, иногда это головная боль, тошнота и рвота.

Сыворотки. Не выпускаются

Род Philodryas (Xenodontinae) (15 видов), кустарниковые ужи

(Информация относится к Philodrias baroni и Philodrias olfersi)

Состав яда. не изучен

Локальные симптомы. Сразу же после укуса слабое жжение и незначительное быстро прекращающееся кровотечение. Сильный отек через 30 минут - 3 часа вокруг места укуса. Отек распространяется на прилежащие области и достигает максимума через 6-24 часа. Может развиться лимфоденит и лимфангит, которые иногда сохраняются и после исчезновения отека. В целом симптомы сохраняются 48-72 часа.

Примечание: В некоторых случаях вскоре после укуса может возникнуть потеря кожной чувствительности в радиусе 3-5 см от места укуса. А также сильный зуд и жжение во время спадания отека.

Общие симптомы. Не известны.

Сыворотки. Нет.

Boiga dendrophila (Boiginae), мангровая змея

Состав яда. не известен

Локальные симптомы. Кровотечение, вызванное травмой. Развитие локального отека наблюдается в течение 27 часов. Далее отек распространяется на прилежащие области. Через 38 часов ткани в области укуса плотные, гиперемированные, но не болезненные. Далее наблюдается спад покраснения и отека, через 72 часа симптомы полностью пропадают.

Общие симптомы. Не известны.

Сыворотки. Нет.

Boiga blandingii (Boiginae) , кошачьеглазая змея

Состав яда. Содержит нейротоксин, молекулярная масса 7100 - 8500, вызывающий нейромускулярный блок вследствие инактивации ацетилхолиновых рецепторов на постсинаптических мембранах. LD₅₀= 1.8-5.6 мг/кг.

Клиника. Данных нет.

Сыворотки. Нет.

Dispholidus typus (Boiginae), бумсланг

Состав яда. Яд вязкий, вводится при укусе в малых количествах, примерно 1 мг, но непосредственно из желез можно получить до 17 мг. LD₅₀ = 0,72 мг/кг. Обладает сильным гемокоагулирующим действием. Фактор, ответственный за коагулирующую активность - термолабильный гликопротеид с молекулярным весом 5500 - 6700, специфически активирующий протромбин, а также вызывающий деструкцию других факторов свертывания.

Клиника. Вскоре после укуса незначительная местная реакция, возможно выделение сукровицы из проколов от ядовитых зубов. После латентного периода 1-24 часа начинает прогрессивно развиваться интраваскулярная коагуляция, которая может привести к смерти.

Незамедлительные после укуса исследования свертываемости крови показывают значительные патологические изменения задолго до появления общих симптомов. Уровень V - VIII факторов свертывания, фибриногена и тромбоцитов прогрессивно снижается, тромбоцитопения может представлять опасность. Уровень продуктов распада фибрина в сыворотке повышается.

Терапия. Введение поливалентных сывороток неэффективно и не может быть рекомендовано. Специфическая сыворотка производится Южно-Африканским Институтом Медицинских Исследований. Она эффективна даже в течение 3-5 дней после укуса. Сыворотка растворяется в 200 мл 5% декстрозы и вводится внутривенно. Общая доза определяется исследованиями свертываемости крови, повторная доза может быть назначена через 5-7 дней.

Если сыворотка недоступна, опасная потеря эритроцитарной массы может быть восполнена переливанием свежей крови. Потеря IV-VIII факторов свертывания восполняется свежей (лиофильно высушенной) плазмой. Тромбоцитопения восполняется введением тромбоцитарного концентрата.

Thelotornis (лозовые змеи)

(Основная информация относится к Thelotornis capensis)

Состав яда. Как и у бумсланга яд содержит гемотоксин. Это одноцепочечный полипептид с одной или более дисульфидными связями и молекулярной массой 5500. Токсичность 1.01 мг/кг . Яд вызывает выраженную коагулопатию за счет прямой активации протромбина и фактора Х.

Клиника. Для серьезной интоксикации необходимо, чтобы змея «пожевала» укушенный участок. В этом случае может наблюдаться незначительная местная реакция с выделением сукровицы из места укуса. После латентного периода 1-24 часа развивается генерализованное кровотечение и прогрессирующее нарушение коагуляции, которые могут привести к смерти в течение 3-5 дней.

Возникновение некроза вокруг места укуса известно только в одном случае.

Сыворотки. Не выпускаются.

Терапия. Переливание свежей крови, введение плазмы и тромбоцитарного концентрата.

Дополнение для Thelotornis и Dispholidus.

У людей умерших от укусов этих змей при посмертных исследованиях обнаружена геморрагия, некрозы, тромбы и кровоизлияния во внутренние органы. Известны случаи, когда смерть наступала вследствии этих причин на фоне общего улучшения состояния.

Род Psammophis (стрела-змея) и близкие роды (Psammophylax, Malpolon, Rhamphiophis)

Состав яда. Яд содержит нейротоксин подобно ядам некоторых Elapidae (Psammophis filipsii и Psammophylax rhombeatus).

Клиника. При укусах большинства названных видов клиника, как правило, ограничивается местной симптоматикой, которая сохраняется 24-48 часов: опухоль и болезненность в месте укуса, выделение сукровицы из ран, лимфоденит. Однако, для крупных видов Psammophis sibilans и P. fillipsii известны случаи тяжелой интоксикации с присоединением симтомов общего отравления: сильная локальная боль, гиперемия вокруг места укуса, отек, воспаление , озноб, тошнота, продолжающиеся в течение нескольких дней, лимфоденит, лимфангит. В некоторых случаях могут налюдается также затрудненность дыхания, движений, птоз. Предположительно аналогичную картину может вызывать яд ящеричной змеи (Malpolon). Введенный в лабораторных условиях подопытным животным, он вызывает асфиксию и смерть.

Сыворотка. Не выпускается.

Терапия. Как правило, симптомы пропадают в течение 48-72 часов на фоне кортикостероидов и антигистаминных препаратов.

Rhabdophis tigrinus, тигровые ужи

Состав яда. Содержит сильный активатор протромбина (FII), конвертирующий протромбин в тромбин, в дальнейшем вызывающий переход фибриногена в фибрин. Из яда выделен также геморрагический фактор. В экспериментах показаны пролонгированные коагулогические расстройства, гипофибриногенемия и системная геморрагия.

Среднее количество яда: 8.5 мг (непосредственно из желез)

LD₅₀ = 0.265 мг/кг ( мышам, внутривенно).

Клиника. Боль, отек и гиперемия вокруг места укуса. Через 1-24 часа распространение отека на прилежащие области и генерализованное кровотечение со слизистых оболочек, которому, как правило, предшествует сильное кровотечение из места укуса, остановить которое часто не удается. Уже через час обычно обнаруживается микрогемурия, которая позже переходит в гематурию. Продолжительная коагуляция крови и гипофибриногенемия. Известны случаи летального исхода через 3 месяца после укуса на фоне общего улучшения состояния, но сохранении ненормальной свертываемости крови.

Сыворотки. Выпускается Японским Институтом Змей ( Anti-Yamakagashi).

Терапия. Внутривенное введение сыворотки на фоне гемотрансфузий, как правило, дает положительные результаты.

Aparallactinae (ложные ужи)

Систематическое положение группы до сих пор спорно. В группу входят аглифные змеи Aparallactus, опистоглифные Macrelaps, протероглифные Homoroselaps и соленоглифные Atractaspis.

Macrelaps

Состав яда. Не изучен.

Клиника. Описано несколько случаев с потерей сознания и коллапсом через 30 минут после укуса, однако в большинстве случаев отмечаются только местные симптомы: гиперемия, отек, возможно лимфоденит. Укусы очень болезненны.

Терапия. Поднятие укушенной конечности, анальгетики, антибиотики.

Homoroselaps.

Состав яда. Не изучен.

Клиника. Змеи имеют небольшие размеры, обычно не более 40 см, и не способны нанести серьезный укус. Однако, известно несколько случаев укусов, вызвавших быстро развившийся отек и ухудшение общего состояния. Симптомы самопроизвольно исчезают через 5 суток.

Atractaspis spp., земляные гадюки

Состав яда. В пределах рода токсичность яда сильно различается. У всех видов он соломенно-желтого цвета и очень вязкий. Продуцируется в довольно больших количествах, но вводимые при укусах дозы, как правило, небольшие.

Atractaspis bibroni. Объем яда при укусе около 1.3-7.4 мг. Токсичная основа (кардиотоксин) - пептид сарафотоксин, образуемый цепочками из 72-78 аминокислот. Он может составлять более 30% яда. Один из самых сильнодействующих змеиных кардиотоксинов.

Atractaspis dahomeyensis. Объем яда при укусе около 1.3-7.6 мг . LD₅₀= 2.24 мг/ кг.

Atractaspis microlepidota. Имеет очень большие железы, распространяющиеся на 8-12 см в дистальном направлении. Объем яда несколько больше 5-10 мг, и может быть введен при укусе практически полностью LD₅₀ = 4.5 мг/кг. Смертельная доза для человека 10-12 мг.

Клиника. Для большинства видов этого рода известны только местные симптомы, продолжающиеся длительное время: интенсивный быстрораспространяющийся отек, сильные болевые ощущения а также общее недомогание. Неврологические симптомы, как правило, отсутствуют, но последующие гематологические расстройства могут быть весьма выраженными. Иногда образуются некрозы вокруг места укуса. Смертельные случаи известны только для 2 видов: A. bibroni и A. microlepidotus и не являются редкостью в местах обитания змей.

A.bibroni. Симптомы развиваются очень быстро: интенсивный отек, общая лимфоаденопатия, некроз в месте укуса. Наибольшую опасность представляют вторичные гематологические симптомы.

A. microlepidotа. К симптомам, описанным для предыдущего вида добавляются быстроразвивающиеся гематурия, рвота, диаррея, диспноэ, возможен летальный исход.

Сыворотка. Не производится.

3. Методы первой помощи при укусах ядовитых змей.

Первая помощь при укусе.

Способы оказания первой помощи не являются универсальными во всех случаях. Они зависят от вида змеи, степени отравления, времени оказания первой помощи, общего состояния пациента, наличия посторонних лиц, возможности получить квалифицированную медицинскую помощь, наличия противозмеиной сыворотки и т.д.

В любых организациях, где предусмотрено содержание ядовитых змей, должен иметься комплект средств для оказания доврачебной помощи и контроля за состоянием пострадавшего, а персонал должен быть готовым оказать первую помощь и иметь четкие инструкции, как действовать в случае укуса. Любой профессиональный герпетолог должен уметь оказать себе помощь самостоятельно. Главные задачи доврачебной помощи :

1. Использовать любую возможность, чтобы доставить пострадавшего в стационар;

2. Максимально отсрочить развитие опасных для жизни клинических симптомов;

3. Облегчить методами поддерживающей терапии ранние симптомы отравления.

Способы оказания первой помощи:

1. Отметить время, когда произошел укус:

2. Учесть что, при укусах возможны различные аффективные реакции: страх скорой смерти, истерия, симуляция комы, попытка произвести ампутацию, обморок, слабость и другие острые реакции, включая вазо-вагальную синкопу, коллапс и шок.

Необходимо помнить и пострадавшему, и оказывающим помощь, что клиника даже при укусах наиболее опасных змей разворачивается не мгновенно и, как правило, имеется достаточно времени, чтобы оказать помощь и добраться до стационара.

Уложить пострадавшего, не давать ему двигаться и переворачиваться, успокоить или дать мягкий транквилизатор.

3. Вытереть место укуса 1 раз влажным тампоном. Не тампонировать!

4. Выдавить максимальное количество крови из раны. Рану не разрезать и не массировать!

5. Иммобилизовать конечность в функциональном положении так, чтобы место укуса находилось чуть ниже уровня сердца.

6. Измерить, при возможности, давление, пульс и температуру. Хронометрировать любые изменения этих параметров и любые появляющиеся симптомы.

Если возможность получить квалифицированную помощь имеется (в ближайшие 1-2 часа) и дальнейшего развития симптомов не происходит, этим можно ограничиться, подготовив соответствующую сыворотку и прочитав инструкцию по применению.

Если в течение 10-30 минут появляются какие-либо новые симптомы или прогрессируют старые, необходимо применить турникет. Использование турникета возможно только при укусах аспидов (многие американские врачи рекомендуют турникет и при укусах гремучников, особенно тех видов, которые содержат “нейротоксины” в ядах). Наложение турникета имеет смысл лишь как способ отсрочить общие симптомы отравления и благополучно добраться до стационара, имеющего в распоряжении сыворотку. В противном случае наложение турникета теряет смысл. Если имеется манжетка от тонометра, закрепите ее на 10 см выше места укуса и установите давление 55 мм Hg. В этом случае турникет можно не ослаблять в течение часа. При отсутствии манжетки затяните бинт (марлевый, полотняный, но не резиновый) шириной от 1.5-2 см настолько плотно, чтобы перекрыть отток лимфы. При этом под жгут достаточно свободно можно ввести один палец. Пульс должен прощупываться. Турникет нельзя накладывать вокруг сустава.

Появляющиеся ранние симптомы необходимо лечить (не забывая их хронометрировать).

Боль, которая может быть очень сильной, иногда требует терапии. Нельзя давать препараты морфина, аспирин, и другие, дающие рвотный или седативный эффект, а также влияющие на кровь . Избегайте подкожных и внутримышечных инъекций, если известно, что яд влияет на коагуляцию. Старайтесь ничего не давать через рот. Оптимальный способ - анальные свечи или внутривенные инъекции. Оптимальные препараты - анальгин, парацетамол, кодеин.

Тошнота и рвота - ранние симптомы сильного отравления. Уложите пострадавшего на бок, голову слегка опустить вниз. При непрекращающейся рвоте дать супрастин (хлорпромазин), 25-50 мг взрослым, детям - 1 мг/кг.

Анафилактические реакции - известны при укусах мамб, гадюк и австралийских аспидов. Также люди, имевшие раньше укусы или работавшие с ядами, могут демонстрировать реакцию гиперчувствительности немедленного типа.

Признаки системной анафилаксии: падение давления, отек слизистой рта, десен, губ и лица, диспноэ, бронхоспазм, абдоминальная колика, рвота, диаррея, острая слабость, ощущение “приливов” жара и т.д.

Опустить голову пациента вниз, ввести 0.5-1 мл адреналина подкожно. При развитии цианоза дать кислород, при отсутствии возможности - усилить вентиляцию в помещении.

Ранние симптомы бульбарного или респираторного паралича: могут проявиться уже через 10-30 минут при укусах опасных аспидов, хотя обычно паралитические симптомы появляются не ранее 1-2 часов. В случае появления симптомов бульбарного паралича (опущение век, слюнотечение, невозможность открыть рот) - положить пациента на бок, опустить нижнюю челюсть, вытянуть и зафиксировать язык. Следить, чтобы дыхательные пути были открыты. В случае понижения уровня дыхания и развития цианоза дать кислород или начать искусственное дыхание рот-в-рот. Для этого уложить пациента на спину и подложить что-либо под область лопаток.

Если симптомы развиваются бурно или укус нанесен заведомо смертельно опасной змеей, необходимо применить рассечение раны и отсасывание экстрактором или ртом. Манипуляция имеет смысл в течение 5 минут после укуса. Кожа в области укуса протирается (в одну сторону) антисептическим раствором. Два неглубоких разреза (только прорезающие кожу) наносятся вдоль продольной оси конечности в дистальном направлении к месту укуса. Разрезы (не крестообразные!) должны быть длиной 1-1.5 см. Экстрактор яда с насадкой необходимого диаметра устанавливается на 30 минут. При его отсутствии можно отсасывать яд ртом. Риск при этом минимален (яд аспидов может быть опасен при проглатывании). Яд лучше не проглатывать и прополоскать затем рот.

Если нет возможности применить сыворотку, а укус смертельно опасен, можно удалить хирургически часть тканей. При укусе в палец мамбой, крайтами или австралийскими змеями нужно наложить глубокий турникет (до исчезновения пульса) и принять решение об ампутации пальца.

В этом случае нельзя прибегать к полумерам - к местным травмирующим воздействиям, удалять ткани, накладывать жгут на палец, вводить растворы оксидантов, применять лед, химические хладоагенты, новокаиновую блокаду и т.д.

При укусах в природе: иммобилизовать конечность как при переломе, используя лангет. Зафиксировать руку так, чтобы следы укуса находились чуть ниже уровня сердца. При укусе в ногу иммобилизовать ее так, чтобы это позволяло минимум движения. Идти медленно, останавливаясь и отдыхая каждые 5 минут. При использовании турникета ослаблять его на 1 минуту каждые 10 минут. Для этого за 2 минуты лечь и сохранять покой.

При укусах крупных гадюк использовать широкую давящую повязку. Отсасывать яд без применения надрезов.

При укусах опасных аспидов накладывается глубокий артериальный (до исчезновения пульса на конечности) турникет высоко от места укуса (у основания конечности), который необходимо ослаблять на несколько секунд каждые 15 минут.

Мы в нашей практике при укусах змей используем внутримышечную инъекцию преднизолона 30-90 ед. сразу после укуса. Впрочем, существуют разные мнения о целесообразности его применения.

Антигистамины лучше не использовать без достаточных оснований.

Если есть возможность, можно установить капельницу и начать вливание физраствора, 5% глюкозы или реополиглюкина. Сделайте тест на переносимость лошадиной сыворотки.

4. Лечение

Отравление ядами змей вызывает 10-12 типичных клинических симптомов, которые могут проявляться одновременно, частично или постепенно сменяя друг друга. Врач должен быть готовым определить их клиническими или лабораторными методами и иметь возможность оказать поддерживающую терапию при:

1) перераспределении циркулирующей крови;

2) гиповолемии;

3) потере белков плазмы;

4) разрушении тромбоцитов

5) изменении количества и качества эритроцитов, включая гемолиз;

6) поражении стенок сосудов;

7) некрозе тканей;

8) отеке легких;

9) нарушении функции сердца;

10)неврологических нарушениях.

В настоящее время не существует хирургических, физических. химических средств, а также биологических производных, способных непосредственно влиять на какие-либо из вышеперечисленных изменений, вызываемых ядом змей. При отсутствии сыворотки отравление ядом любых опасных змей ставит врача в сложное положение.

Приблизительный рекомендуемый порядок действия в стационарах следующий:

1) Иммобилизация: Место укуса должно быть обработано и покрыто стерильным материалом (не завязывать!). Конечность шинируется и фиксируется в функциональной позиции. При укусе в кисть или палец запястье должно быть переразогнуто, пальцы согнуты в метафалангиальных суставах под углом, близким к 90°, в межфаланговых - слегка согнуты. Вата должна быть проложена между пальцами. При укусе в ногу конечность должна быть зафиксирована под углом, близким к 90°. Место укуса должно находиться на уровне сердца в течение первых 24 часов. Тугое бинтование способствует развитию экхимоза.

2) Иссечение или ампутация тканей из области укуса может быть предпринято в отсутствии сыворотки. Имеет смысл в течение 30 минут после укуса при наложении турникета. Крайне опасно при действии ядов, вызывающих антикоагулирующий эффект. Необходимы предварительные тесты.

3) Фасциотомия - в экспериментах не препятствует развитию некроза, может быть показана в случае серьезного нарушения циркуляции в пораженной конечности (при компартментальном синдроме). Большинство врачей отвергают фасциотомию, поскольку даже при инъекции яда в мышцы, некроз мышц обычно не развивается. Некроз поверхностных тканей, по-видимому, связан с прямым действием яда, а не с развитием отека, изменением внутритканевого давления и «аваскуляризацией» подкожной клетчатки, как считалось ранее,

4) Гиповолемический шок чаще наблюдается между 6-26 часами после укуса. Однако при бурном развитии отека шок может проявиться в течение 1-2 часов. Например, увеличение диаметра бедра всего на 2 см может быть следствием экстравазата почти половины всего объема циркулирующей крови. Ранний шок нередок при укусах крупных гремучников, гадюк рода Bitis и гадюки Рассела. При развитии гемолиза, падении гематокрита, почечной и легочной недостаточности шок развивается на 3-4 день. Практически мгновенный шок может развиться при попадании яда в крупные поверхностные сосуды (или непосредственно возле), а также при введении больших количеств яда. Ранний шок приводит к смерти в случае развития коронарной недостаточности, при алкогольной интоксикации или отсутствии быстрых терапевтических мер. В случае развития шока необходимо:

- очистить дыхательные пути, интубировать пациента

- снять ЭКГ и начать введение кислорода.

-определить pH крови и парциальное давление кислорода и углекислоты в артериальной крови ( при pH < 7.35 и PCO₂ > 46 t orr - пациент находится в состоянии респираторного ацидоза. При PO₂< 70 torr в артериальной крови -кислородный обмен нарушен)

- поcтавить 5% альбумин капельно, что в случае гиповолемического шока предпочтительнее,чем глюкоза и физраствор ( Если давление в легочной артерии менее 11 torr или в центральной вене менее 9 torr (12 см H₂O), раствор капается со скоростью 20 мл в минуту в течение 10 минут. Прогрессивное повышение давления в легочных артериях и центральной вене чревато развитием отека легких, что может быть облегчено введением нитропруссида, фентоламина или инотропных препаратов (наперстянки, изопротеренола или дофамина)

Если форсированное введение жидкости не дает эффекта, используют изопротеренола гидрохлорид или малые дозы адреналина или дофамина.

Использование кортикостероидов - вопрос спорный, во всяком случае, не рекомендуется их применение при отравлении ядами, сильно изменяющими коагуляционные свойства крови. Кортикостероиды не обладают вазоконстрикторным действием на периферии, не влияют на гиповолемию, не снимают действия яда на сосудистую стенку, легкие, почки и эритроциты. Единственная их роль в этом случае - повышение минутного объема сердца.

Сыворотка должна быть немедленно применена во всех случаях шока.

Применение противозмеиных сывороток.

Необходимость применения сыворотки и доза зависят от развития симптомов, по которым отравление можно классифицировать как минимальное, среднее, тяжелое и острое. Обычно весь спектр клинических симптомов проявляется в течение первых 12 часов, хотя встречаются исключения, когда первые симптомы появляются только через 4-6 часов, а иногда через 12-18. Известны случаи, когда после выраженного улучшения, новое ухудшение наступало через 2-3 суток. В любом случае, первые 24 часа необходим постоянный врачебный контроль с мониторингом основных физиологических функций. В экспериментах на животных яд определялся в неизменном виде из сыворотки крови в течение 2 недель.

Показания к применению сыворотки:

1) Нарушения гемостаза: спонтанное системное кровотечение, коагулопатия (пролонгированное время свертывания: возрастание продуктов распада фибриногена, тромбоцитопения).

2) Сердечно-сосудистые расстройства: шок, гипотензия, нарушения ритма сердца, отек легких.

3) Отравление “нейротоксичным” ядом.

4) Генерализованный рабдомиолиз.

5) Нарушенное сознание.

6) Симптомы системного отравления (если у пациента присутствуют только локальные симптомы, показателями системного отравления могут служить: нейтрофильный лейкоцитоз; повышенный уровень ферментов, таких как креатинфосфокиназа и аминотрансферазы; гемоконцентрация, уремия, гиперкреатининемия, олигурия, гипоксемия, ацидоз; продолжительная рвота; диаррея; парестезия).

7) Быстро прогрессирующий отек и ранние буллезные образования особенно при отравлении ядами, известными своим некротизирующим эффектом.

8) Любые локальные симптомы при укусах особо опасными видами змей.

Противозмеиная сыворотка - единственный специфический антидот при отравлении ядами змей. Однако, она не должна использоваться во всех случаях укусов. Сыворотка не применяется: при “сухих” укусах; минимальных и среднетяжелых отравлениях, если данный вид змеи не считается особо опасным; если существует возможность реакций на сыворотку, а общее состояние пациента не является критическим; если имеющаяся сыворотка не обладает специфическим или выраженным параспецифическим действием при отравлении конкретным ядом.

Абсолютных противопоказаний для применения сывороток не существует. Сыворотка обычно эффективна в течение 2 суток после укуса. При укусах морских змей - более, чем 48 часов, при укусах эфы и других “песчаных” гадюк - в течение 10 дней и более. Однако, при укусах кобр, австралийских змей и крайтов сыворотка может быть неэффективна (даже в больших дозах), если начали проявляться паралитические симптомы. При укусах гадюк и кроталид позднее введение сыворотки не препятствует развитию некроза.

Тест на переносимость лошадиной сыворотки проводится в виде внутрикожной, подкожной или внутриконъюнктивальной пробы. Лучше использовать рекомендации, данные в аннотации к сыворотке. Интраконъюктивальные пробы часто дают ложноположительные результаты. При подкожной пробе более половины пациентов, имеющих в анамнезе различные аллергические реакции, тем не менее не дают положительного результата . Однако уже при введении 1% от всего количества инициальной дозы сыворотки, многие из них имеют реакции немедленного типа. Возможность реакций замедленного типа вообще не может быть определена при тесте на гиперсенситивность.

В типичном случае раствор сыворотки 1:100 или 1:10 вводится внутрикожно иглой в количестве, образующем бугорок диаметром около 2 мм на конечности, противоположной к той, где ставится капельная система. Тест прочитывается через 15 минут. В случае отсутствия эритемы, распространения ее в виде псевдоподий на участке более 1 см или увеличения размеров бугорка, тест считается отрицательным. В спорном случае измерения повторяются еще через 15 минут.

Положительный тест не является абсолютным противопоказанием для применения сыворотки в специализированном стационаре. В случае, чреватом потерей жизни или конечности, сыворотка должна быть применена, но решение принимает ответственный врач.

Поскольку результаты теста на переносимость сыворотки часто трудно интерпретировать, многие врачи вообще не рекомендуют использовать этот тест.

Введение сыворотки Сыворотка должна вводиться внутривенно, капельно в течение 30-60 минут. Можно непосредственно инъецировать сыворотку в вену со скоростью 5 мл в минуту. При этом симптомы гиперчувствительности обычно развиваются в течение 10-15 минут.

Сыворотка может быть также введена внутримышечно в виде множественных глубоких инъекций в латеральную и фронтальную поверхность бедра. Такой способ введения не имеет успеха при острых типах развития отравления. Некоторые врачи используют 1/3 объема сыворотки для местного обкалывания области укуса. При нарушениях свертываемости крови дополнительные парентеральные вмешательства могут быть опасны и чреваты развитием некроза и вторичным инфицированием. Категорически недопустимы инъекции в палец!

Введение сыворотки внутриартериально в экспериментах не показало различий в концентрации препарата в тканях по сравнению с внутривенным введением (из-за высокой порозности сосудистых стенок). Тем не менее, в некоторых случаях такой способ применяют при риске глубоких некрозов.

Дозы сыворотки обычно указываются в аннотации, но часто определяются, исходя из LD₅₀ для лабораторных грызунов и на практике являются недостаточными.

1. Если в течение 30-60 минут отек распространяется на укушенный палец и часть кисти, отсутствуют цианоз, образование булл, экхимоз, симптомы парестезии, препаралитические симптомы и изменения лабораторных показателей - сыворотка не вводится, отравление классифицируется как минимальное, но наблюдения продолжаются в течение 4 часов. Укушенная конечность иммобилизируется в функциональной позиции, рана моется и обрабатывается. В случае продолжающихся истечений из раны или общей слабости, контроль продолжается в течение 24 часов, и затем рука остается иммобилизованной в приподнятом положении еще несколько дней.

2. Если в течение 30-60 минут отек прогрессирует, занимая всю поверхность кисти или стопы, отмечаются симптомы парестезии вокруг рта, на коже головы, кончиках пальцев или присутствует любой из симптомов общего отравления, проводится тест на сензитивность к лошадиной сыворотке. Измеряется диаметр пальца, кисти, запястья каждые 15 минут. В случае негативного теста сыворотка вводится:

При минимальном отравлении: 1/2 инициальной дозы (обычно 2 ампулы) вводится во флакон, содержащий 500 мл 5% глюкозы и прокалывается в течение 1-го часа. Если дальнейшего развития клиники не происходит, ставятся следующие 500 мл глюкозы с 2-3 ампулами сыворотки.

При отравлении средней тяжести: отек занимает всю поверхность кисти или стопы в течение 30 минут и продолжает развиваться, отмечается умеренный цианоз или экхимоз в области укуса, при периоральной парестезии, тошноте, падении давления или любых паралитических симптомах - вводится полная инициальная доза в первый флакон с 500 мл глюкозы и добавляется еще 1/2 инициальной дозы в течение 1-2-го часа. Если симптомы продолжают нарастать добавляют от 5 до 20 ампул сыворотки. В таких случаях основная часть должна быть введена капельно в течение первых 4 часов, затем объем инфузии сокращается, если это соответствует нормам электролитов, функции почек и объему циркулирующей крови.

При тяжелых отравлениях: вводят 2 инициальных дозы. При уменьшении симптомов (или если их прогресс заметно замедляется) ставятся следующие 500 мл с 5 ампулами сыворотки. В противном случае, 5-6 доз добавляется в первый флакон, и затем ставятся следующие 500 мл раствора. Всего вводят до 40 ампул сыворотки.

3. Всем пациентам, получающим сыворотку, дополнительно вводится 1000 мл 5% глюкозы с 1 мл 0.1% адреналина в ту же или противоположную конечность. Необходимо иметь наготове димедрол для терапии возможных реакций на сыворотку. При поступлении пациента в шоковом состоянии, противошоковая терапия должна предшествовать введению сыворотки, которая сама по себе не влияет на гиповолемию.

4. При положительной внутрикожной пробе: Мониторируются и определяются все необходимые физиологические параметры, как при шоке. В одну вену ставится 1000 мл 5% глюкозы, 1 мл 0.1% раствора адреналина, растворенного в 15 мл глюкозы медленно вводится в канюлю капельной системы. Другая игла вводится в вену противоположной конечности и ставится 5% альбумин, содержащий 1 инициальную дозу сыворотки. За 3 минуты до начала введения альбумина в вену вводится 50-100 мг димедрола, затем альбумин с сывороткой начинает медленно прокапываться (в течение 2-4 часов). При появлении каких-либо реакций капельница отключается, вводится разово еще 50 мг димедрола или супрастина 10 мг для взрослых, 0.2 мг/кг - детям, затем через 5 минут введение сыворотки продолжается капельно, но более медленно.

5. У всех пациентов, имевших положительную кожную пробу, обычно наблюдаются сывороточные реакции замедленного типа на 4-7 день (иногда до 24 дней). В таких случаях применяют супрастин по 2 мг 4 раза в день взрослым, детям - 0.2 мг/кг в день отдельными дозами, или терфенадин 60 мг дважды в день (по мнению некоторых авторов, этот препарат лучше заменить на другие из этого же ряда, в связи с возможными побочными реакциями в виде острой остановки сердца ). Также вводится преднизолон по 5 мг 4 раза в день в течение 5 дней взрослым, детям - 0.7 мг/кг в день отдельными дозами в течение 5 дней. Дозы сыворотки для взрослых и детей одинаковы!

Индивидуальная гиперчувствительность к яду и лошадиной сыворотке.

Описаны 2 случая гибели от анафилактического шока при проведении кожной пробы на “Wyeth - поливалентную сыворотку”. Частые реакции отмечались при использовании просроченной сыворотки Пастеровского института и сыворотки института Бутантан. При использовании южноафриканской поливалентной сыворотки отмечались пирогенные реакции. В этих случаях полезен парацетамол, 15 мг/кг. Большинство современных производителей специально очищают сыворотку от фракций Ig G, определящих реакции данного типа, тем не менее, частота негативных реакций сильно зависит от качества сыворотки в целом.

Наиболее ранние и частые симптомы при реакциях немедленного типа: чувство тревоги, крапивница, зуд, чувство “раздувания” лица и головы, общая слабость, тахикардия и тахипноэ. Первым симптомом может стать и анафилактический шок. Иногда реакции развиваются просто на быстрое введение сыворотки. В таких случаях достаточен перерыв в течение 5 минут и затем введение сыворотки с более медленной скоростью.

Индивидуальная гиперчувствительность к яду различных змей хорошо известна и документирована в литературе. Известны случаи немедленных анафилактических реакций при укусах мелких змей. В основном эти случаи касались профессиональных герпетологов, имевших в анамнезе несколько укусов или работавших с высушенным ядом. Обычно противошоковая терапия в этих случаях (глюкоза с раствором адреналина и димедрол) оказывается результативной и применение сыворотки не требуется.

Методы вспомогательной терапии.

Инфузионная терапия: При гиповолемии достаточно введения 5% альбумина или плазмы в адекватьных количествах. При падении гематокрита, вызванного пролонгированным кровотечением или гемолизом, требуется дополнительное введение R-массы или цельной крови. При нарушениях гемостаза, включая коагулопатии, могут быть необходимы свежая цельная кровь, плазма, тромбоцитарная масса и специфические факторы свертывания. Гепарин и e-аминокапроновая кислота не оказывают эффекта, хотя их использование часто описывается в ранней литературе. Однако при явных расстройствах коагуляции лучше не экспериментировать с этими препаратами.

Терапия при респираторной недостаточности: Интубация и кислород показаны во всех случаях. Трахеотомии, как и любых хирургических манипуляций в острый период отравления следует избегать. Необходимо поместить пациента в полувертикальную позицию и использовать слюноотсос. При гипотензии и шоковых состояниях также требуется искусственная вентиляция легких, но кислород не обязателен. Дыхательные стимуляторы (лобелин, цититон) в этих случаях неэффективны.

Использование антихолинэстеразных агентов оказывало хороший эффект при укусах кобр, крайтов и некоторых австралийских змей. Не было эффекта при укусах коралловых аспидов (Micrurus spp.) и морских змей. В целом, препараты могут быть эффективными при действии ядов с постсинаптической активностью.

Атропина сульфат (0.6 мг взрослым, 50 мкг/кг - детям) вводится внутривенно. Затем пациент получает 50-100 мкг/кг прозерина или атропина сульфат 15 мкг/кг каждые 4 часа подкожно или внутривенно. Передозировка антихолинэстеразных препаратов может вызвать холинергический кризис, выражающийся в резком падении тонуса мышц и чреватый респираторной недостаточностью.

Терапия при генерализованном рабдомиолизе или мионекрозе. Эти симптомы развиваются при отравлениях ядами с пресинаптичесокй активностью и выражаются в разрушении скелетных мышц, миоглобинурии, миоглобинемии, гиперкалиемии, гиперфосфатемии, гипокальциемии, повышении уровня сывороточной креатинфосфокиназы и аспартатаминотрансферазы. Для профилактики возможной нефропатии используют 25 г маннитола и 100 миллиэквивалентов бикарбоната натрия, добавленных в 1000 мл 5% глюкозы. Раствор вводится в течение 4 часов, при контроле давления в центральной вене и минутного диуреза. При уменьшении диуреза вводят 240 мг фуросемида через 15 минут после начала вливания.

Терапия почечной недостаточности: При уремии показан гемодиализ, Использование перитонеального диализа при попытке вывести токсические компоненты яда из крови не дает эффекта, поскольку большинство из них имеет большую молекулярную массу. Используется обычная терапия, применяемая в этих случаях.

Обменные гемотрансфузии и гемосорбция могут быть полезными только в случае нарушений гемостаза.

Использование прочих препаратов

Этилендиаминтетроацетиловая кислота (EDTA). Имеются данные, что при местном введении препарата в течение 20-30 минут и до 2 часов после укуса EDTA оказывает протектирующее действие на развитие отека, геморрагии и некроза. Количество введенного препарата не должно превышать 0.2 мл. Препарат противопоказан для внутривенного введения.

Антибиотики. Известны случаи минимальной интоксикации, заканчивавшиеся остеомиелитом даже при применении сыворотки. В практике некоторых клиник антибиотики назначаются при укусах любой тяжести и этиологии. По-видимому, более разумно назначать антибиотики широкого спектра в случае сильных тканевых поражений.

Антигистамины. В настоящее время нет экспериментальных доказательств влияния антигистаминов и 5-HT антагонистов на развитие аутофармакологических реакций в острый период отравления. Антигистамины могут маскировать важные клинические симптомы, полезные для установления необходимости применения сыворотки и ее количества . Антигистаминные препараты, обладающие седативным эффектом, противопоказаны, особенно при отравлениях нейротоксинами.

Аналгетики. Обычно сильная боль связана с развитием отека и сразу после укуса (за исключением Cr. adamanteus и некоторых других) чаще умеренная. В качестве анальгетиков предпочтительнее парацетамол, кодеин, ацетаминофен, промедол.

Седативные препараты. Умеренная седация показана при средних и тяжелых отравлениях, если нет угрозы респираторной недостаточности. Обычно используется 5 мг реланиума, утром и на ночь.

Противостолбнячная вакцина. Вводится в обязательном порядке, т. к. в литературе описано несколько случаев столбняка после укусов змей.

Диета. После первых 24 часов, при отсутствии тошноты, рвоты, парестезии, кровотечения или дефектов коагуляции, пациент может получить мягкий диетический стол.

Последующее врачебное наблюдение

Обработка раны, ежедневные 15-минутные ванны в растворе 1:20 жидкости Бурова; смазывание водной смесью: бриллиантовый зеленый 1:400, генциан-виолет 1:400, акрифлавин 1:1000 - 4 раза в неделю. Полезны кислородные ванны несколько раз в день по 30 минут. При этом конечность помещается в пластиковый контейнер, через который пропускается кислород. Гипербарическая оксигенация и стерильные вихревые ванны могут быть показаны в ряде случаев. Хирургическая обработка геморрагических булл, везикул и поверхностных некротических очагов может быть проведена в интервале с 3 по 10 день, возможно постадийно. У пациента должны быть определены подвижность суставов, тонус мышц, чувствительность кожи, параметры, измерявшиеся при развитии отека (окружность пальца, запястья, предплечья и т.д.). Иммобилизация должна часто прерываться для коротких упражнений, вначале пассивных, затем активных или с нагрузкой, если это показано.

II Методы работы с ядовитыми змеями

1. Безопасные методы фиксации ядовитых змей

В принципе не существует абсолютно безопасных методов фиксации ядовитых змей. Однако, некоторые методы фиксации позволяют свести риск от этих манипуляций к минимуму. К таковым относятся:

n ингаляционный наркоз;

n интубационный метод фиксации змей

Ингаляционный наркоз - данный метод почти абсолютно безопасен для человека, но далеко небезвреден для животных и достаточно редко применяется на практике. В ветеринарной анестезиологии используются интубационные методы введения газового анестетика в организм животного через трахею, требующие предварительной ручной фиксации змей и неприменимые в нашем случае, или непосредственное вдыхание животным газовой смеси из окружающего воздуха, о котором и пойдет речь.

Для ингаляционного наркоза ядовитых змей с целью кратковременной фиксации могут использоваться метоксифлюран (Methoxyflurane) или галотан (Halothane). В обоих случаях змею помещают в герметичную емкость достаточного объема (см. далее), куда в жидком виде вводится анестетик.

Метоксифлюран: - при использовании этого анестетика требуется объем (как правило пластиковый бак) 42.800 куб.см, куда вводится 10 мл метоксифлюрана. Полное обездвиживание животного, как правило, наступает на 10 мин и длится до получаса. Некоторые аспиды могут быть особо чувствительны к данному анестетику и при его использовании требуется особая острожность.

Галотан: - в данном случае требуется бак около 2840 куб. См объемом, куда вводится 5 мл галотана. Обычно, обездвиживание наступает на 5 минуте и длится до 20-30 мин. Как правило, гадюковые в данном случае требуют несколько более высокой концентрации анестетика, чем аспиды.

Интубационный метод фиксации змей - относительно безопасен в равной степени, как для человека, так и для животных и достаточно часто применяется на практике. В данном случае для фиксации ядовитых змей используют прозрачные пластиковые трубки разной длины и диаметра, в зависимости от размеров змеи. Выбранная трубка на длинном корнцанге или зажиме вводится в террариум и змея крючком направляется внутрь трубки, развернуться внутри которой она не может. При проникновении змеи в трубку на треть ее длины, она легко фиксируется рукой у входного отверстия трубки, после чего со змеей можно совершенно безопасно проводить различные манипуляции (обследования, инъкции и иные лечебные процедуры и даже искусственное кормление).

2. Методы ручной фиксации ядовитых змей

К сожалению, на практике не удается полностью исключить необходимость прямой ручной фиксации ядовитых змей. Поскольку данная манипуляция достаточно сложна и при проведении ее требуются определенные навыки, осуществлять фиксацию могут только два сотрудника, имеющих допуск к работе с ядовитыми змеями, с соблюдением максимальной острожности и всех правил техники безопасности. Выбор метода фиксации зависит от размеров животного, характера и длительности предстоящей манипуляции из расчета на максимальную степень опасности.

Фиксацию змей необходимо проводить на столе, стоящем в удобном месте, на значительном удалении от тяжелых предметов (мебели, оборудования и т.п.), чтобы исключить возможность уползания за них животного в случае соскальзывания его с крючка или стола. Стол должен иметь свободный подход и высоту, удобную для работы. На поверхность стола укладывается лист поролона, уменьшающего скорость передвижения змеи по столу, вероятность ее выскальзывания из-под крючка или фиксационной планки. Фиксационную планку накладывают на голову змеи ближе к углам челюстей. После фиксации головы змеи рукой на столе, тело ее прижимают к нему предплечьем той же руки. В положении стоя тело змеи фиксируют прижатием его плечом фиксирующей руки к боку тела. В случае фиксации крупных змей нельзя допускать поворота головы змеи в сторону лица человека, фиксирующего змею, или рядом стоящих людей. Фиксацию ядовитых змей, способных выплевывать яд, необходимо проводить в защитных очках или маске.

III Правила техники безопасности при работе с ядовитми змеями в зоопарках

1. Допуск к работе с ядовитыми змеями

К работе с ядовитыми змеями в зоопарке допускаются только сотрудники отдела/секции герпетологии (зав. отделом , зооинженеры и герпетологи 9-12 разряда), имеющие стаж работы по специальности не менее 3-х лет и соответствующий допуск. Допуск оформляется приказом по зоопарку единоразово по установленной форме (см. ниже, данный раздел) после представления на данного сотрудника зав. отделом и прохождения дополнительного полного инструктажа по технике безопасности при работе с ядовитыми змеями (см. раздел 2б настоящей главы).

Вариант оформления приказа о допуске к работе с ядовитыми змеями

а/ cлужебная записка (представление) зав. отделом герпетологии на оформление допуска

Директору Московского зоопарка

В.В. Спицину

от зав. отделом герпетологии

С.В. Кудрявцева

СЛУЖЕБНАЯ ЗАПИСКА

В связи со значительным увеличением коллекции ядовитых змей в отделе герпетологии , прошу Вас оформить допуск к работе с ядовитыми змеями герпетологу отдела герпетологии нашего зоопарка В.И. Одинченко ( стаж работы по специальности 6 лет) с 13 июня 1997 г. Инструктаж по технике безопасности при работе с ядовитыми змеями проведен зав. отделом герпетологии 12 июня с.г.

дата, Ф.И.О. и подпись инструктируемого и зав. отделом

б/ приказ по зоопарку о допуске к работе с ядовитыми змеями

«О допуске к работе с довитыми змеями»

В связи со значительным увеличением коллекции ядовитых змей в отделе герпетологии и на основании служебной записки зав. отделом С.В.Кудрявцева

П Р И К А З Ы В А Ю

Разрешить допуск к работе с ядовитыми змеями герпетолога 10 разряда отдела герпетологии В.И. Одинченко, после проведения всех необходимых инструктажей по технике безопасности с соответствующими записями в журнале по технике безопасности.

Директор Московского зоопарка В.В.Спицин

2. Инструкции по технике безопасности при работе с ядовитыми змеями

Вариант

2а. Для сотрудников отдела герпетологии, не имеющих допуска к работе с ядовитыми змеями, но работающих в помещениях, где таковые содержатся

«Согласовано»

Председатель профкома зоопарка

«Согласовано»

Заместитель директора по зооветчасти

«Утверждаю»

ДИРЕКТОР МОСКОВСКОГО ЗООПАРКА

О.И.Поликарпова

« » 199

В.Е.Фролов

« » 199

В.В.Спицин

« » 199

ИНСТРУКЦИЯ

по технике безопасности и правилам обслуживания животных отдела герпетологии Московского зоопарка

Животные террариума (земноводные и пресмыкающиеся) представляют опасность для обслуживающего персонала и посетителей. Среди животных отдела многие виды обладают большой степенью ядовитости, способностью наносить удары хвостом, кусаться, душить кольцами тела, выбрасывать яд на расстояние и т.п.

Обращение с животными террариума и уход за ними должны производиться строго в соответствии с настоящей инструкцией всем персоналом террариума.

1. Уход за ядовитыми змеями и ящерицами может производить только сотрудник террариума, специально обученный правилам обращения с ними, знающий особенности их биологии и умеющий обращаться со специальными инструментами и приспособлениями для уборки помещений, дачи корма, производства осмотра и т.п.

2. В террариуме постоянно должны быть в наличии медицинские инструменты и медикаменты, применяемые при укусах ядовитыми животными. Пользоваться ими разрешается только специалистам, специально обученным их применению.

Пострадавшему от укуса ядовитых животных немедленно оказываются меры первой помощи, после чего он должен быть немедленно направлен в ближайшее медицинское учреждение с сопровождающим.

3. Прежде чем открывать двери помещений, где содержатся ядовитые животные, необходимо тщательно осмотреть места их нахождения, проверить их количество и убедиться в безопасности обращения. На каждом помещении с ядовитыми животными должна иметься надпись с указанием количества содержащихся животных.

4. Раздача живого корма, смена воды, уборка нечистот и другие виды работ в помещениях с ядовитыми животными производится только специальными совками, щетками и прочими инструментами с длинными ручками, обеспечивающими нахождение рук обслуживающего персонала вне помещения.

5. Фиксация ядовитых животных для лечебных целей, перемещение и т.п. производится только ответственными специалистами террариума с применением специальных сачков, петель, щипцов и других орудий лова.

6. В случае поступления новых ядовитых животных по сопроводительным документам или надписям на транспортных ящиках, упаковочных мешках необходимо точно определить вид животного. Если надписи отсутствуют, расчет действий берется на высшую степень опасности. Рабочим по обслуживанию животных вскрывать транспортные ящики, распаковывать посылки, развязывать мешки с ядовитыми животными категорически запрещается.

7. Придя на работу, персонал террариума, закрепленный за участками, обязан тщательно проверить наличие животных, исправность всех запоров в клетках, целость стекол, решеток, сеток и прочих конструкций. При выявлении отсутствия в том или ином террариуме любого из содержащихся животных, принимаются меры к его розыску, доступ посетителей до его обнаружения и отлова не разрешается.

Розыск животных производится при наличии яркого света, с соблюдением правил предосторожности и обязательно группой сотрудников. Во всех случаях исчезновения животных террариума из помещений ответственный работник отдела должен немедленно поставить в известность дирекцию зоопарка.

8. Уход за крупными пресмыкающимися (крокодилы, удавы, питоны, вараны и др.) осуществляется только специально обученными сотрудниками. Вход в помещения к крупным животным допускается только при наличии в руках средств защиты - щиты, сачки, специальные палки и т.п. Запрещается вход в помещения с крупными животными одному сотруднику из обслуживающего персонала.Его работа должна производиться под наблюдением и при непосредственной помощи специалиста.

9. В отделе должен быть набор аварийного инвентаря (сачки, крейцеры, палки-развилки, петли, щипцы и пр.), который хранится в специально отведенном месте под запором и используется только в аварийных случаях. Ответственным за хранение и исправность аварийного инвентаря является ведущий зооинженер отдела герпетологии7

10. Все перемещения животных террариума производятся только в присутствии ответственных сотрудников, привлечение для этих работ рабочих и служащих других отделов зоопарка допускается при условии проведения с ними соответствующих инструктажей.

11. При обращении с земноводными, обладающими ядовитостью, необходимо пользоваться тонкими резиновыми перчатками.

12. Все работы по обслуживанию животных производятся обслуживающим персоналом в спецодежде, которая по окончании рабочего дня снимается и хранится в специальных шкафах.

13. При обращении с животными, обладающими способностью выбрасывать яд на расстоянии, необходимо пользоваться защитными очками с прозрачными стеклами.

14. Смотровые стекла в экспозиционных помещениях с ядовитыми животными должны быть небьющимися.

15. На всех помещениях с ядовитыми животными должна быть повешена предупредительная надпись, как со стороны зрительных залов, так и со стороны, откуда производится обслуживание животных.

16. Весь персонал террариума должен быть обучен правилам обращения с животными и ознакомлен с их биологическими особенностями7

17. При устройстве в помещениях с животными электрообогревательных приборов таковые и электропроводка к ним должны быть недоступны животным.

18. Канализационные выпуски из бассейнов и водопроводные отверстия должны быть заделаны сетками, решетками с отверстиями, не позволяющими проникновению в них содержащихся животных.

19. Трупы павших животных вынимаются из помещений с помощью крючков, пинцетов, щипцов и т.п. и немедленно в специальных оцинкованных ящиках отправляются в ветеринарные лаборатории. Осмотр трупов особенно ядовитых животных, обслуживающему персоналу террариума категорически запрещается.

20. При закрытии террариума ответственный работник тщательно проверяет все запоры на помещениях, ключи хранятся в определенном месте.

Заведующий отделом С.В.Кудрявцев

Инженер по технике безопасности Л.К.Кургузова

2б. Для сотрудников отдела герпетологии, имеющих допуск к работе с ядовитыми змеями

«Согласовано»

Председатель профкома зоопарка

«Согласовано»

Заместитель директора по зооветчасти

«Утверждаю»

ДИРЕКТОР МОСКОВСКОГО ЗООПАРКА

О.И.Поликарпова

« » 199

В.Е.Фролов

« » 199

В.В.Спицин

« » 199

ИНСТРУКЦИЯ

по технике безопасности и правилам обслуживания ядовитых змей отдела герпетологии Московского зоопарка

Ядовитые змеи представляют особую опасность для обслуживающего персонала и посетителей, так как способны вводить яд в организм человека в момент укуса или путем выплевывания его в глаза. Обращение с этими животными и уход за ними должны производиться строго в соответствии с настоящей инструкцией только персоналом отдела герпетологии.

1. К работе с ядовитыми змеями допускаются только заведующий отделом, зооинженер, а также отдельные герпетологи отдела, ознакомленные с «Правилами техники безопасности и производственной санитарии для зоопарков (зоосадов) СССР», утвержденным Министерством культуры СССР 25 июля 1973 года, Инструкцией по технике безопасности и правилам обслуживания животных отдела герпетологии Московского зоопарка и настоящей Инструкцией: первично - до начала работы с этими животными; повторно - ежеквартально в течение первой недели первого месяца каждого квартала.

2. Допуск к работе с ядовитыми змеями всем сотрудникам отдела герпетологии, кроме заведующего отделом, работа которого со всеми опасными животными отдела входит в его служебные обязанности и предусмотрена должностной инструкцией, оформляется однократно приказом по зоопарку до начала работы с этими животными и после проведения инструктажа по всем инструкциям, указанным в пункте 1 настоящей инструкции.

3. Весь персонал отдела герпетологии должен быть ознакомлен с биологическими особенностями ядовитых змей.

4. В отделе герпетологии постоянно должны быть в наличии медицинские инструменты и медикаменты, применяемые при укусах ядовитыми животными.

5. Каждый сотрудник отдела герпетологии, имеющий допуск к работе с ядовитыми змеями, должен знать и уметь оказать неотложные меры первой помощи укушенному змеей, после чего пострадавший немедленно направляется в ближайшее медицинской учреждение с сопровождающим.

6. Работа с ядовитыми змеями во всех случаях, кроме указанных в пункте 7 настоящей инструкции, может осуществляться только двумя сотрудниками отдела герпетологии, имеющими допуск к работе с ядовитыми змеями.

7. К работам с ядовитыми змеями, которые могут быть осуществлены одним сотрудником отдела герпетологии, имеющим допуск к работе с ядовитыми змеями, относятся различные краткосрочные работы (раздача живого корма, смена воды, уборка нечистот и т.п.), которые могут быть полностью проведены с помощью специальных инструментов с длинными ручками (корнцангов, крючков, щипцов, совков, щеток-сметок и т.п.), обеспечивающими нахождение рук обслуживающего человека вне помещения с ядовитыми змеями.

8. Каждый сотрудник отдела герпетологии, имеющий допуск к работе с ядовитыми змеями, обязан прежде чем открыть дверцы помещений, где содержатся ядовитые животные, тщательно осмотреть места их нахождения, проверить их количество и убедиться в безопасности проведения предполагаемой манипуляции.

9. На каждом помещении с ядовитыми змеями (комната, зал и т.п.) на двери с обеих сторон должна быть предупреждающая надпись «ОСТОРОЖНО ЯДОВИТЫЕ ЗМЕИ».

10. На каждом террариуме с ядовитыми змеями должна иметься надпись с указанием вида и количества животных в нем.

11. В каждом служебном помещении, предназначенном для содержания ядовитых змей, должен постоянно находиться под рукой весь необходимый для работы с этими животными инвентарь (крючки, корнцанги, пинцеты, фиксационные планки и коврики, отсадочные ящики).

12. Вход в помещение с крупными ядовитыми змеями допускается только под наблюдением и при непосредственной помощи зав. отделом или зоотехника. Любые работы в таком помещении могут проводиться только в высоких сапогах и при наличии в руках средств защиты - щиты, крючки и фиксационные планки.

13. Фиксация ядовитых змей для лечебных, диагностических и научных целей производится только в присутствии и при непосредственной помощи зав. отделом герпетологии или зоотехника. Фиксация производится на фиксационном коврике с помощью крючков и фиксационных планок.

14. В случаях поступления новых ядовитых змей по сопроводительным документам или надписям на транспортных ящиках, упаковочных мешках необходимо точно установить вид животного и количество их. Если надписи отсутствуют, расчет действий берется на наивысшую степень опасности. Рабочим по уходу за животными вскрывать транспортные ящики, распаковывать посылки и развязывать мешки с ядовитыми змеями категорически запрещается.

15. При необходимости проведения в террариуме с ядовитыми змеями каких-либо работ, требующих непосредственных манипуляций в нем руками и относительно долгосрочных (замена электрических ламп, частичная смена грунта, установка укрытий и декораций и т.п.), змеи в обязательном порядке высаживаются с помощью крючка в отсадочные ящики. Эта манипуляция производится под наблюдением и при непосредственной помощи специалиста. Отсадочный ящик должен быть подготовлен и установлен рядом с террариумом, после чего открывается дверца террариума со змеями и они крючком переносятся в ящик.

16. Все перемещения ядовитых змей производятся только в присутствии ответственных сотрудников террариума (зав. отделом или зоотехника).

17. При обращении с животными, обладающими способностью выбрасывать яд на расстояние, необходимо пользоваться специальными прозрачными масками или защитными очками, предотвращающими попадание яда в глаза.

18. Придя на работу, персонал отдела герпетологии, закрепленный за участками с ядовитыми змеями, во главе с зав. отделом или зооинженером обязан тщательно проверить наличие животных, исправность всех запоров в террариумах, целость стекол, решеток, сеток и прочих конструкций. При выявлении отсутствия в том или ином террариуме любого из содержащихся животных, принимаются меры по его розыску, доступ посетителей до его обнаружения и отлова не разрешается.

Розыск животных производится при наличии яркого света, с соблюдением предосторожности и обязательно группой сотрудников, имеющих допуск к работе с ядовитыми змеями. Во всех случаях исчезновения животных террариума из помещений, ответственный работник отдела герпетологии должен немедленно поставить в известность дирекцию зоопарка.

19. При закрытии террариума ответственный работник тщательно проверяет все запоры на помещениях, ключи хранятся в определенном месте.

Заведующий отделом герпетологии С.В.Кудрявцев

Инженер по технике безопасности Л.К.Кургузова

3. Тактика действий сотрудников зоопарков в случаях укусов ядовитых змей

Как уже неоднократно указывалось ранее, к сожалению, полностью исключить возможность укусов сотрудников ядовитыми змеями в организациях, где они содержатся, не представляется возможным. При этом прогноз в каждом отдельно взятом случае зависит не только от вида змеи, количества введенного яда, состояния здоровья пострадавшего, наличия средств и возможностей для проведения помощи и т.п., но и, в значительной степени, от тактики действий сотрудников - ее правильности и оперативности.

На основании практического опыта можно рекомендовать следующую тактику действий в случаях укусов ядовитыми змеями при содержании их в неволе, которая может быть использована в качестве инструкции.

При укусе ядовитой змеей необходимо:

Провести следующие организационные мероприятия

1. Пострадавший или свидетель укуса должен немедленно известить о случившемся заведующего или любого иного старшего по званию сотрудника отделом;

2. Зав. отделом или любой иной сотрудник отдела извещает о случившемся администрацию зоопарка (директора и зам. директора по подчиненности) и одновременно вызывает неотложную медицинскую помощь (при возможности специализированную), проинформировав врача о:

n причине вызова

n виде ядовитой змеи и ее потенциальной опасности

n времени укуса и развитии симптомов отравления

n состоянии пострадавшего на момент вызова врача

n наличии или отсутствии сыворотки

3. Администрация зоопарка извещает о случившемся вышестоящие инстанции;

4. Сотрудниками отдела должна быть организована встреча машины скорой помощи с целью ее скорейшего прибытия к пострадавшему;

5. При наличии сыворотки, она должна быть подготовлена для передачи работникам скорой помощи для использования по назначению.

Тактика действий по отношению к пострадавшему

1. Пострадавшего необходимо успокоить или дать ему мягкий транквилизатор (реланиум);

2. Уложить и не давать ему активно двигаться;

3. Вытереть место укуса однократно влажным тампоном для удаления с кожи возможных остатков яда;

4. Выдавить из раны максимальное количество крови (рану не разрезать и не массировать);

5. Иммобилизировать конечность в функциональном положении, так чтобы место укуса находилось чуть ниже уровня сердца;

6. Обеспечить доступ в помещение, где находится пострадавший, свежего воздуха;

7. Измерить, при возможности, кровяное давление, пульс и температуру;

8. Обеспечить пострадавшего обильным питьем

В случае, если симптомы отравления не прогрессируют быстро, этим, как правило, можно ограничиться до прибытия скорой помощи.

Если же в течение 10-30 мин. появляются какие-либо новые симптомы отравления или быстро прогрессируют старые, необходимо:

n наложить на укушенную конечность турникет (глубокий артериальный - при укусах особо опасных аспидов, или обычный - в других случаях);

n ввести пострадавшему 30-90 мг преднозолона и 25-50 мг супрастина (при выраженном болевом синдроме используют дополнительно растворимые анальгетики, лучше парацетамол в обычных дозах);

При появлении у пострадавшего признаков анафилактического шока или гиперчувствительности к яду (падение артериального давления, отек слизистой рта, нарушения дыхания, боли в животе, профузная рвота) необходимо:

n опустить голову пострадавшего вниз и вбок;

n ввести 0.5-1.0 мл адреналина подкожно;

n усилить вентилляцию в помещении;

n быть готовым к проведению искусственного дыхания рот-в-рот и закрытого массажа сердца.

Методами искусственного дыхания и закрытого массажа сердца должны владеть все ответственные сотрудники отделов. Для этого:

n Уложите спасаемого на твердую поверхность.

n Далее действуйте так:

- встаньте слева от спасаемого, наложите ладонь левой руки на нижнюю треть грудины на 2-3 см выше ее окончания перпендикулярно продольной оси тела;

- на тыльную поверхность левой кисти перпендикулярно ей наложите правую ладонь;

- ритмично, примерно 60 раз в минуту, надавливайте обеими кистями на грудину; толчок-сдавливание производите быстро, с усилием, чтобы грудина смещалась по направлению к позвоночнику на 3-4 см;

-после прогибания в месте массажа давление прекращайте для того, чтобы грудная клетка расправилась;

n При необходимости для большей эффективности скорейшего восстановления дыхания и кровообращения проводите одновременно искусственное дыхание. Для этого после пяти надавливаний на грудную клетку сделайте одно энергичное вдувание (также в среднем объеме легких).

n При появлении пульса на сонной артерии, сужении ранее расширенных зрачков, восстановлении самостоятельного ритма сердца и дыхания искусственное дыхание и наружный массаж прекращается.

Из сказанного выше ясно. что в любом помещении, где содержатся ядовитые змеи, всегда должна быть аптечка первой помощи, включающая в себя:

n тонометр для измерения давления или использования манжеты в качестве турникета;

n специфические противозмеиные cыворотки в требуемом ассортименте и количестве;

n веномэкстрактор;

n перевязочный материал, жгут, лонгеты и средства для инъекций;

n препараты для местной дезинфекции и обработки раны;

n преднизолон (2-3 упаковки по 3 ампулы в каждой);

n адреналин;

n супрастин;

n анальгетики (парацетамол);

n дыхательные аналептики (лобелин, цититон) и кардиоcтимуляторы (сульфокамфокаин);

IY СПИСКИ ЯДОВИТЫХ ЗМЕЙ, СОДЕРЖАЩИХСЯ В КОЛЛЕКЦИЯХ ЗООПАРКОВ БЫВШЕГО СССР НА 1.1.97 г.

Cем. Ужеобразные змеи - Colubridae

Африканский бумсланг - Dispholidus typus

Москва 1/2/1

Тигровый уж - Rhabdophis tigrina

Рига 1/1; Северск 1/1/5; Владивосток 2/1; Ереван ?

Лозовая змея - Thelotornis capensis

Москва 1/1/1

Сем. Аспидовые змеи -Elapidae

Коралловая змея - Aspidelaps lubricus lubricus

Москва 2/2

Щитковая кобра - Aspidelaps scutatus

Москва 1/0

Малайский крайт - Bungarus candidus

Москва 1/1

Ленточный крайт - Bungarus fasciatus

Москва 1/1

Узкоголовая мамба - Dendroaspis angusticeps

Москва 1/1

Чёрная мамба - Dendroaspis polylepis

Москва 1/1

Ошейниковая кобра - Hemachatus haemachatus

Москва 2/1

Кольчатая египетская кобра - Naja haje annulifera

Москва 2/1/1

Египетская кобра, гая - Naje haje haje

Алма-Ата 1/2; Харьков 1/0; Северск 1/1

Чёрно-белая кобра - Naje melanoleuca

Москва 1/1

Мозамбикская кобра - Naja mossambica

Москва 1/1/2; Северск 1/0

Китайская кобра - Naja naja atra

Новосибирск 1/0; Санкт-Петербург 1/1

Моноклеивая кобра - Naja naja kaouthia

Алма-Ата 1/1; Москва 1/1/2; Санкт-Петербург 2/2; Термез 2

Индийская кобра - Naja naja naja

Москва 4/0

Среднеазиатская кобра - Naja (naja) oxiana IUCN (E)

Минск 1; Москва 2; Самара 1/1; Санкт-Петербург 0/1/10; Таллин 1; Термез 1/2

Черношейная кобра - Naja nigricollis nigricollis

Москва 1/0

Капская кобра - Naja nivea

Москва 4/1

Красная плюющаяся (мозамбикская) кобра - Naja pallida

Алма-Ата 1/1; Ереван 1/1; Харьков 1/0; Москва 0/1; Санкт-Петербург 1/0

Королевская кобра - Ophiophagus hannah Москва 1/0

Материковый тайпан - Oxyuranus microlepidota

Москва 1/2

Пустынная кобра - Walterinnesia aegyptia

Москва 2/0

Сем. Гадюковые - Viperidae

Малавийская болотная гадюка - Atheris superciliaris

Москва 1/2/1

Шумящая гадюка - Bitis arietans

Ереван 1/1; Харьков 1/0; Москва 1/1; Санкт-Петербург 1/1

Рогатая африканская гадюка - Bitis caudalis

Москва 1

Габонская гадюка - Bitis gabonica

Гродно 1

Восточная габонская гадюка - Bitis gabonica gabonica

Москва 0/1

Западная габонская гадюка - Bitis gabonica rhinoceros

Москва 0/1

Гадюка-носорог - Bitis nasicornis

Москва 1/1

Рогатая гадюка - Cerastes cerastes

Алма-Ата 0/1; Ереван 1/1; Москва 2/1; Самара 1/0;

Гадюка Авиценны - Cerastes vipera

Москва 2/1/2

Пёстрая эфа - Echis coloratus

Москва 1/2

Песчаная эфа - Echis multisquamatus (carinatus)

Ахтырка 2; Алма-Ата 1/1/3; Гродно 1; Калининград 0/2; Харьков 1/1; Санкт-Петербург 2/3; Термез 1/2

Носатая гадюка - Vipera ammodytes

Калининград 1/1; Харьков 1/1/2; Минск 1

Западная носатая гадюка - Vipera ammodytes ammodytes

Алма-Ата 2; Москва 1/0

Балканская носатая гадюка - Vipera ammodytes montandoni

Киев 1/0

Закавказская носатая гадюка - Vipera ammodytes transcaucasiana

Калининград 2; Москва 1/1 IUCN (R)

Обыкновенная асписовая гадюка - Vipera aspis aspis

Алма-Ата 0/2; Москва 1/1

Асписовая гадюка - Vipera aspis francisciredi

Москва 1/0

Обыкновенная гадюка - Vipera berus

Гродно 1; Калининград 1/0; Киев 4/2; Новосибирск 1/0; Санкт-Петерубруг 2/0

Гадюка Динника - Vipera dinniki

Москва 1/1

Гадюка Филди - Vipera fieldi

Москва 4/5/4

Кавказская гадюка - Vipera kaznakowi Москва 1/1/1 IUCN (V)

Гадюка Лятифи - Vipera latifii IUCN (E)

Москва 2/1/4

Гюрза - Vipera lebetina

Чимкент 3; Харьков 1/0; Ростов-на-Дону 1/0; Самара 3/2; Санкт-Петербург 1/2; Термез 1/2

Закавказская гюрза - Vipera lebetina obtusa

Алма-Ата 1/1; Баку 1/1; Ереван 1/3; Санкт-Петербург 2/1

Гюрза Швейцера - Vipera lebetina schweizeri IUCN (E)

Москва 1/1

Среднеазиатская гюрза - Vipera lebetina turanica

Алма-Ата 1/1; Киев 3/1; Москва 1/1

Гадюка Никольского - Vipera nikolskii

Ереван 0/1; Харьков 0/1; Самара 1/2

Палестинская гадюка - Vipera palaestinae

Москва 1/1

Цепочная гадюка (Гадюка Рассела) - Vipera russelli

Москва 1/2; Северск 0/1

Степная гадюка - Vipera ursini renardi

Харьков 1/0; Ростов-на-Дону 1/1; Самара 1/0

Турецкая гадюка - Vipera xanthina

Алма-Ата 1/1; Москва 2/2; Санкт-Петербург 0/2

Малоазиатская гадюка (гадюка Радде) - Vipera xanthina raddei IUCN (I)

Алма-Ата 1/1; Чимкент 1; Ереван 2/2; Харьков 1/1; Москва 4/2/1; Самара 3/4

Сем. Ямкоголовые змеи - Crotalidae

Мексиканский щитомордник - Agkistrodon bilineatus

Москва 1/1; Самара 1/0

Щитомордник Тейлора - Agkistrodon bilineatus Taylori

Москва 1/1

Восточный щитомордник - Agkistrodon blomhoffi (ussuriensis)

Ереван 1/1; Гродно 1; Новосибирск 1/1; Северск 4/4/8

Медноголовый (мокассиновый) щитомордник - Agkistrodon contortrix

contortrix

Алма-Ата 1/1; Калининград 2/0; Харьков 1/1; Москва 2/2; Санкт-Петербург 1/1

Обыкновенный (Палласов) щитомордник - Agkistrodon (Gloydius) halys

Алма-Ата 1/1/1; Чимкент 3; Самара 1/1; Таллин 0/1/1

Каменистый щитомордник - Agkistrodon intermedius saxatilis

Северск 1/2

Водяной щитомордник - Agkistrodon piscivorus

Алма-Ата 1/1; Ереван 1/0

Полулунный ботропс - Bothrops alternatus

Ереван 1/1; Москва 2/1/2; Санкт-Петербург 2/0

Суринамский (крапчатый) ботропс - Bothrops castelnaudi

Москва 1/2

Жарарака - Bothrops jararaca

Ереван 1/1; Москва 1/1

Жараракуссу - Bothrops jararacussu

Москва 4

Пятнистая жарарака - Bothrops neuwiedi diporus Алма-Ата 2/0; Москва 1/1

Цепкохвостый ботропс Шлегеля - Bothrops schlegeli

Москва 2/1

Техасский гремучник - Crotalus atrox

Алма-Ата 2/0; Гродно 1; Харьков 1/1; Москва 1/1/1; Самара 2/3

Западно-мексиканский гремучник - Crotalus basiliscus

Москва 2

Рогатый гремучник - Crotalus cerastes laterorepens

Москва 1/1/2; Санкт-Петербург 2/0

Страшный (неотропический) гремучник - Crotalus durissus durissus

Алма-Ата 2/0; Москва 2/1

Скальный гремучник - Crotalus lepidus klauberi

Москва 1/1

Крапчатый скальный гремучник - Crotalus lepidus lepidus

Алма-Ата 1/1; Москва 1/1/5; Санкт-Петерубрг 1

Чернохвостый гремучник - Crotalus molossus molossus

Москва 3/4

Мексиканский (копьеголовый) гремучник - Crotalus polystictus

Москва 1/1

Красный гремучник - Crotalus ruber ruber

Москва 0/2

Алмазный (мексиканский) гремучник - Crotalus scutulatus salvini

Москва 2

Уракоанский гремучник - Crotalus vegrandis

Алма-Ата 1/0; Ереван 1/1; Москва 1/0/1

Прерийный гремучник - Crotalus viridis viridis

Москва 2/2

Китайский щитомордник - Deinagkistrodon acutus

Москва 2/0

Бушмейстер - Lachesis muta muta

Москва 1/2

Карликовый просяной гремучник - Sistrurus miliarius barbouri

Самара 0/1

Карликовый просяной гремучник - Sistrurus miliarius miliarius

Санкт-Петербург 0/1

Стройная куфия - Trimeresurus elegans

Москва 3/1

Краснохвостая куфия - Trimeresurus erythrurus

Москва 3/2/2

Хабу - Trimeresurus flavoviridis

Москва 4/1/2

Бамбуковая куфия - Trimeresurus gramineus

Киев 1/1/; Комсомольск-на-Амуре 1/0; Москва 1/2/3; Новосибирск 1; Пермь 1/1; Северск 1/2

Горная куфия - Trimeresurus monticola

Москва 1/1

Китайский хабу - Trimeresurus mucrosquamatus

Москва 1/1

Окинавская куфия - Trimeresurus okinavensis Москва 3/2

Пурпурно-пятнистая (береговая) куфия - Trimeresurus purpureomaculatus

Москва 1/1 purpureomaculatus

Китайская куфия - Trimeresurus stejnegeri

Москва 2/2; Санкт-Петербург 3/0

Токарийская куфия - Trimeresurus tokarensis

Москва 2/2

Тонкинская куфия - Trimeresurus tonkinensis

Москва 2

Куфия - Trimeresurus sp.

Санкт-Петербург 3/2

Храмовая куфия - Tropidolaemus wagleri

Москва 2/3

Y Списки организаций произвродящих и реализующих сыворотки от укусов ядовитых змей мировой фауны, с учетом потребностей зоопарков бывшего СССР

Обыкновенная гадюка (Vipera berus) Госпредприятие “Аллерген”,

355004, г. Ставрополь, Биологическая, 20

тел. 25-05-48, FAX 25-05-01

Ядовитые змеи бывших среднеазиатских “УзбБиофарм”, Тимирязева 37,

республик СССР (Naja oxiana, Echis multi- 700084, Ташкент, Узбекистан

squamatus, Vipera lebetina) тел. (3712) 34-79-84 или 34-59-97

FAX (3712) 34-79-81

или “Узбмедэкпорт”,

тел. (3712) 68-75-44, FAX (3712) 68-77-01

Тигровый уж (Rhabdophis tigrina) Japan Snake Institute, Yabuzuka-honmachi,

Nitta gun, Gunma 379 23, Japan

Tel. 81-277-78-5193, FAX 81-277-78-5520

Бумсланг (Dispholidus typus), South African Institute for Medical Research

а также все ядовитые змеи Южной и P.O. Box 1038, Johannesburg 2000,

Центральной Африки, кроме: Republic of South Africa

Bitis atropos, B. caudalis, B. cornuta, Tel. (011) 882-9940, FAX (011) 882-0812

Aspidelaps sp. & Atheris

Все виды наземных и морских элапид Сommonwealth Serum Laboratories,

Австралии и Новой Гвинеи, а также 45 Poplar Road, Parkville, Victoria, 3052

может использоваться при укусах змей Tel. (61) 3 389- 1911, FAX (61) 3 389-1434

рода Bungarus

Сrotalus, Sistrurus, Agkistrodon, Bothrops, Wyeth-Ayerst Laboratories, Box 8299,

Bothriechis, Bothriopsis, Atropoides (Por- Philadelphia, Pennsylvania 19101-1245

tidium) & Lachesis muta Tel. (215) 688-4400 or (800) 666-7248

Все виды коралловых змей Micrurus Institut Clodomiro Picado, Facultad de

Microbiologia, Universidad de Costa Rica,

San Jose, Costa Rica

Tel. (506) 29-03-44, FAX (506) 29-31-35

Королевская кобра (Ophiophagus hannah), Queen Saovabha Memorial Institute,

крайты (Bungarus fasciatus & B. candidus), Science Division, The Thia Red Cross

малайский щитомордник (Callaselasma Society, 1871 Rama IY Road, Pathumwan,

rhodostoma), цепочная гадюка (Vipera Bangkok 10330, Thailand

russellii), куфии рода Trimeresurus Юго- Tel. (662) 252-0161-4, FAX (662) 254-0212

Восточной Азии (T. albolabris, T. macrops,

T. kanburiensis), кобры (Naja kaouthia & N.

sputatrix)

Китайский щитомордник (Deinagkistro- National Institute of Preventative Medicine,

don acutus), кобра (Naja atra), крайт (Bun- 161 Kun-Yang Street, Nan-Kang, Taipei,

garus multicinctus) и хабу (Trimeresurus Taiwan, Republic of China

mucrosquamatus) Tel. (8862) 7853759, FAX (8862) 7853944

Змеи Ирана: поливалентная (Naja oxiana, Razi Vaccine and Serum Research Institute Vipera lebetina, Echis carinatus, Agkistrodon P.O. Box 11365-1558, I.R.Iran - Tehran

halys, Pseudocerastes persicus, Vipera latifii) Fax 8-10-98-261-74658

Змеи Индии: (Naja naja, Bungarus caeruleus, Hafkine Bio-Pharmaceutical Corp. Ltd.

Vipera russellii, Echis carinatus) Acharya Donde Marg, Parel Bombay-

400 012, India

Tel. (91) 412 29419 or 412 9320

Палестинская гадюка (Vipera palaestinae) и Ministry of Health, Central Laboratory,

пестрая эфа (Echis coloratus) P.O. Box 6115, Jerusalem, 91060, Israel

Tel. 972-2-314819

Японские хабу (Trimeresurus sp.) и щито- The Chemo-Sero-Therapeutic Research

мордники Японии и Дальнего Востока РФ Institute, 668 Okubo Shimizu, Kumamoto,

(Agkistrodon sp.) 860, Japan

Tel. (81) 96-345-6500,

FAX (81) 96-345-1345

А также фирмы, поставляющие сыворотки от укусов ядовитых змей различных стран и регионов:

Pasteur Merieux, Serum and Vaccins, Siege “Ipser Afrique Pasteur”: Bitis arietans, B.

Social, 58, Avenue Leclerc, 69007 Lyon, gabonica, B. nasicornis, Dendroaspis ja-

France mesoni, D. polylepis, D. viridis, Echis

Tel. (33) 72 73 77 07, FAX (33) 72 73 79 81 carinatus, Naja haje, N. melanoleuca, N.

nigricollis;

“Ipser Europe Pasteur”: Vipera aspis, V.

berus, V. ammodytes, V. ursinii

“Antirept Pasteur”: Bitis arietans, Cerastes

cerastes, C. vipera, Echis carinatus, E. py-

ramidum, E. coloratus, Naja haje, N. nig-

ricollis, Pseudocerastes p. persicus, Vipera

lebetina, V. palaestinae.

Behringwerke AG, Behring Biologicals “Сentral Africa”: Bitis arietatns, B. gaboni-

Postfach 1140, 3550 Marburg/Lahn 1. ca, B. nasicornis, Dendroaspis polylepis, D.

Germany viridis, Hemachatus haemachatus, Naja

Tel./FAX (6421) 313-88 melanoleuca, N. nigricollis.

“Europa”: Vipera ammodytes, V. aspis, V.

berus, V. lebetina, V. xanthina

“Near and Middle East”: Cerastes cerastes,

Echis carinatus, Naja haje, Vipera xanthina,

V. ammodytes, V. lebetina

“North and West Africa”: Bitis arietans, B.

gabonica, Cerastes cerastes, C. vipera, Naja

haje, Naja melanoleuca, N. nigricollis, Echis

carinatus, Vipera lebetina;

а также сыворотки от укусов змей родов

Atheris и Eristocophis.

VI Процедура импорта противозмеиных сывороток в Россию

При необходимости ввоза противозмеиных сывороток в малых количествах для нужд одного зоопарка, это может быть осуществлено в индивидуальном порядке по одной из двух схем. А именно:

n сыворотка приобретается одним из сотрудников зоопарка во время зарубежной командировки в страну ее производящую или реализующую в организованном порядке и ввозится в РФ в частном порядке в соответствии с общепринятыми правилами ввоза лекарственных веществ в некоммерческих количествах для частных лиц;

n сыворотка в некоммерческом количестве является обязательным дополнением к договору об обмене ядовитыми змеями с зарубежным зоопарком или иной организацией или к контракту о покупке животных у таковых.

При заинтересованности в приобретении противозмеиных сывороток зарубежного производства в коммерческих колличествах организациями для последующей реализации или распределения необходимо:

n оформить письмо-заявку от организации в Фармсовет Минздрава РФ или регионального Министерства здравоохранения с указанием названия страны и фирмы производителя сывороток;

n получить от Фармсовета Минздрава РФ или регионального Министерства здравоохранения письмо для регионального Департамента Министертва здравоохранения;

n последний на основании данного письма выдает разрешение на оплату в Торгово-промышленной Палате РФ;

n после оплаты и получения соответствующей квитанции на ее основании региональный департамент Министерства здравоохранения выдает разрешение на ввоз в РФ экспериментальной партии сывороток через соответствующий погранпункт ввоза товара (международный аэропорт, морской порт, ж/ д станция и т.п.);

n после получения экспериментальной партии, оно передается на проверку (2-6 мес.) в Фармкомитет Министерства здравоохранения РФ, который выдает сертификат качества и присваивает регистрационный номер по РФ;

n на основании последнего и всего пакета документов Департамент Минздрава РФ выдает разрешение на ввоз основной партии товара и письмо на оплату ее для Торгово-промышленной Палаты РФ;

n квитанция об оплате основной партии передается в Минздрав РФ, который в свою очередь выдает основное разрешение для ввоза товара через соответствующий погранпункт и его реализацию.